היי לי אם ואחות – המערכת הטיפולית הביתית בראייה מגדרית

תקציר

המאמר מצביע על קיומה של מערכת טיפולית ביתית, שמתקיימת לצידה של המערכת הטיפולית המוסדית, ואשר בה מוענק טיפול רפואי אישי וסיעודי למטופלים בבתיהם. בעוד המערכת הטיפולית המוסדית מוסדרת מבחינה נורמטיבית ונהנית מהערכה ציבורית, והפועלים בה זוכים בתגמול הולם, המערכת הטיפולית הביתית אינה זוכה בכל אלה. רוב העוסקים בטיפול התנדבותי ובלתי־מוערך זה הן נשים. ההסבר המוצע לכך במאמר מושתת על תזת ההפרדה בין ייצור לטיפול, הלקוחה מן הספרות הפמיניסטית, ולפיה המערכת הטיפולית הביתית, המתקיימת בספֵרה הפרטית, נתפסת כמובנת מאליה, והחברה נשענת על פעילותה הוולונטרית כמשלימה את הטיפול הרפואי המוסדי שמוענק בספֵרה הציבורית. אלא שלצד הצורך ההולך והגובר בפעילותה של המערכת הטיפולית הביתית, יכולתה לספק את המענה הנדרש הולכת ופוחתת. המאמר קורא ליצירת תמהיל של סוגי תמיכה ציבורית במטפלים במערכת הטיפולית הביתית, אשר מצד אחד יחזק את המטפלים במערכת הטיפולית הביתית ויאפשר את המשך פעילותה המבורכת, ומצד אחר לא ישחרר את המדינה מאחריותה הציבורית כלפיה. המאמר בוחן אם כן התפתחויות במשפט ובמדיניות הרווחה בכל הנוגע בתמיכה במערכת הטיפולית הביתית, ובוחן אם ניתן לזהות בהן הכרה בערכה המהותי של המערכת הטיפולית הביתית או שמא מניעיהן אינם אלא הישרדותיים ותועלתיים.

הקדמה

א.   המערכת הטיפולית הביתית – מהי?

1. הגדרה ומבוא כללי
2. מבנה המערכת הטיפולית הביתית והחוויה הטיפולית במסגרתה
3. הגורמים להתהוותה ולהתעצמותה של המערכת הטיפולית הביתית
4. מקומה של המערכת הטיפולית הביתית במודלים רפואיים ובתחומי רפואה בני זמננו

ב.   היי לי אם ואחות – המבנה המגדרי של המערכת הטיפולית הביתית

1. המבנה המגדרי של המערכת הטיפולית הביתית
2. מאישה למטפלת
3. המערכת הטיפולית הביתית וההבחנה בין טיפול לייצור

ג.    (אי־)ההכרה המשפטית בתמיכה ציבורית במערכת הטיפולית הביתית

1. אי־הכללתה של המערכת הטיפולית הביתית בתהליך קבלת ההחלטות הרפואיות
2. אפשרויות התמיכה התעסוקתית במטפלים במערכת הטיפולית הביתית
3. אפשרויות התמיכה הכלכלית המדינתית במטפלים במערכת הטיפולית הביתית

ד.   תמיכה במטפלים במערכת הטיפולית הביתית במשפט הישראלי – ניתוח ביקורתי

1. דיני העבודה
2. דיני הבריאות
3. דיני המס
4. דיני הרווחה
5. "תוכנית הסיעוד הלאומית"
6. מאפייניה של התמיכה הציבורית במערכת הטיפולית הביתית בישראל – סיכום־ביניים

ה.   הכרה בערכה המהותי של המערכת הטיפולית הביתית במשפט הישראלי – האם פנינו לשינוי?

1. הגברת התמיכה הכלכלית במערכת הטיפולית הביתית – לאן פניה? מהם מניעיה?
2. התיתכן הכרה בערכה המהותי של מלאכת הטיפול הביתי?
3. ואף־על־פי־כן, האם פנינו לשינוי?

סיכום

הקדמה

האם בשלה העת לתמיכה ציבורית ראויה במערכת טיפולית ביתית שתהא מעוגנת מבחינה משפטית? שאלה זו עומדת בבסיסו של מאמר זה. המאמר מצביע על קיומה של מערכת טיפולית ביתית, שבמסגרתה נעשית אחת הפעילויות החשובות והנחוצות ביותר לקיום האנושי בכבוד, והיא הענקת תמיכה אישית, סיעודית ורפואית לאנשים הזקוקים לכך במרחב הפרטי. המערכת הטיפולית הביתית מתקיימת לצידה של המערכת הטיפולית הציבורית, משלימה אותה ומבצעת למעשה את עבודת הצללים שלה. בשל חשיבות פעילותה של מערכת זו, יבחן המאמר את מידת ההכרה הציבורית שהיא זוכה בה. כן יבחן המאמר מיהם המטפלים במערכת הטיפולית הביתית, ובעיקר מיהם המטפלים העושים את מלאכתם בהתנדבות. שאלה זו תיבחן בראייה מגדרית, תוך ביסוס הטענה כי בקרב העוסקים במלאכת הטיפול הביתי ההתנדבותי קיימת נוכחות משמעותית של נשים. על־כן יוסיף המאמר וינתח את פעילותה של המערכת הטיפולית הביתית לאור חשיבה פמיניסטית.

ניתוח זה יוביל לביסוסה של הטענה כי בשל מאפייניה הפרטיים של פעילותה של המערכת הטיפולית הביתית ולנוכח שיוכה לספֵרה הפרטית, לא זו בלבד שהפעילות הנעשית במסגרתה אינה זוכה בהכרה ציבורית מספקת, המדינה גם נשענת על פעילותה תוך צמצום האחריות הציבורית לטיפול הניתן במסגרתה. אלא שלנוכח התעצמותה של המערכת הטיפולית הביתית, ולנוכח הצורך החברתי ההולך וגובר בה, נראה כי הישענותה של המדינה עליה מובילה למשבר, אשר אותותיו ניכרים במישור הציבורי ובמישור הפרטי כאחד, כפי שיפורט בהרחבה במאמר. נקודת משבר זו היא שמזקיקה עיון בשאלה העומדת ביסוד המחקר, והיא גם שסוללת את הדרך לבחינת היתכנות עיגונה המשפטי של תמיכה ציבורית משמעותית במערכת הטיפולית הביתית.

המאמר מציג סקירה של תמיכות ציבוריות אפשריות במערכת הטיפולית הביתית הניתנות לעיגון משפטי. אלה כוללות תמיכה תעסוקתית, המעוגנת באמצעות דיני העבודה, ותמיכה כלכלית־מדינתית, המעוגנת באמצעות דיני המס, דיני הרווחה ודיני הבריאות. כמו־כן מפורטת במאמר המסגרת המשפטית המתייחסת למערכת הטיפולית הביתית בישראל, תוך הידרשות לרפורמות חקיקתיות מן העת האחרונה ולמגמות חדשות במדיניות הרווחה ובפסיקה בארץ. המסגרת המשפטית הקיימת נבחנת במאמר לאור חשיבה פמיניסטית ביקורתית, המובילה למסקנה כי עוד רחוקה הדרך הן לתמיכה ראויה במערכת הטיפולית הביתית והן ליישום חשיבה פמיניסטית בעיגונה המשפטי. לבסוף נבחנת במאמר השאלה אם ההתפתחויות האחרונות במשפט הישראלי מבשרות בכל־זאת על ניצנים של שינוי אפשרי בגישה כלפי המערכת הטיפולית הביתית, ואם יש בשינוי זה כדי לשקף ראשית הטמעה של ערכים מעולם החשיבה הפמיניסטית או שמא מניעיו הם הישרדותיים־תועלתיים ותו לא.

המאמר יחולק לחמישה פרקים מרכזיים. בפרק הראשון יציג המאמר את המערכת הטיפולית הביתית, ובמיוחד יעמוד על מאפייניה כמערכת המשלימה את מערכת הבריאות המוסדית־הציבורית של הרפואה בת זמננו. בהקשר זה יפורטו גם הגורמים להתהוותה ולהתעצמותה של המערכת הטיפולית הביתית, ויידונו השלכותיה על מכלול תחומי החיים של העוסקים במלאכת הטיפול במסגרתה. הפרק השני של המאמר יבחן את המבנה המגדרי של המערכת הטיפולית הביתית, ויציג את חוסר האיזון המגדרי במסגרתה, המוביל לכך שמרבית העשייה הטיפולית מתבצעת על־ידי נשים במשפחה. כמו־כן תיבחן המערכת הטיפולית הביתית לאור חשיבה פמיניסטית, תוך התמקדות בביקורת הפמיניסטית על ההפרדה בין ייצור כלכלי לבין טיפול חברתי, המובילה להישענות ציבורית על העבודה הנעשית ללא תמורה בספֵרה הפרטית בכלל ובמערכת הטיפולית הביתית בפרט. הפרק השלישי של המאמר יבחן את הפן המשפטי של (אי־)ההכרה במערכת הטיפולית הביתית, ויסקור אפיקים אפשריים של תמיכה ציבורית במערכת הטיפולית הביתית הניתנים לעיגון משפטי פורמלי. הפרק הרביעי של המאמר ידון באופן ביקורתי במסגרת המשפטית הישראלית לעיגון תמיכה ציבורית במערכת הטיפולית הביתית, ויוצגו חידושי החקיקה והמדיניות בהקשר זה מן העת האחרונה. הפרק החמישי של המאמר יחבר בין שלושת הפרקים שלפניו, ויבחן את ההתפתחויות שחלו במשפט הישראלי לאור הביקורת הפמיניסטית שנסקרה לאורכו של המאמר, תוך בחינת המניעים להתפתחויות הללו לצד מידת ההיתכנות של הטמעת אידיאלים פמיניסטיים בחשיבה המשפטית.

א. המערכת הטיפולית הביתית – מהי?

1. הגדרה ומבוא כללי

עבודת הטיפול הוולונטרית והבלתי־מתוגמלת במטופלים בספֵרה הביתית אינה מוגדרת באופן פורמלי. הדעת נותנת כי הגדרה מעין זו אינה נחוצה, בהיותה מובנת מאליה – מדובר בכלל העבודות הקשורות לתחזוקת הבית, לטיפול בילדים, לטיפול בחולים ולטיפול בקשישים. דלפי וליאונרד מציעות לפיכך להתמקד בפן המאפיין את שלל גווניה של עבודת הטיפול הביתי, ולהגדירה כעבודה בלתי־מתוגמלת הנעשית על־ידי נשים במסגרתו או בהקשרו של המשק הביתי.[1] הגם שתובנות רבות העולות ממאמר זה רלוונטיות למכלול היבטיה של עבודת הטיפול הביתי, המאמר יתמקד בעיקר בעבודת הטיפול הביתי במישור הרפואי והסיעודי המוענקת לקשישים ולכל מי שנזקקים להשגחה, ופחות בעבודת הטיפול בילדים ובתחזוקת הבית השוטפת. עם זאת, ההתייחסות לטיפול הרפואי־הסיעודי הביתי תהיה במובן הרחב, הכולל, בין היתר, מעקב אחר נטילת תרופות, תפעול מכשור רפואי ביתי וכל טיפול אחר בהתאם להנחיות הרפואיות, לצד מתן שירותים אישיים למטופלים, כגון רחיצה והלבשה, אשר המטופלים אינם מסוגלים לעשות בעצמם בשל מצבם הרפואי ו/או הסיעודי, וכן עבודות ביתיות, כגון בישול, ניקיון ושירותי הסעה וסיוע מחוץ לבית.[2] רוב הטיפולים הללו הינם בגדר טיפול ארוך־טווח (long-term care), המוגדר על־ידי ארגון הבריאות העולמי באופן הבא:

“the activities undertaken by others to ensure that people with or at risk of a significant ongoing loss of intrinsic capacity can maintain a level of functional ability consistent with their basic rights, fundamental freedoms and human dignity.”[3]

ההכרה בקיומה של מערכת טיפולית ביתית מבססת את הנחת־היסוד שבבסיס המאמר, שלפיה המושג "מערכת הבריאות" בעולם המערבי בן זמננו אינו מתייחס למערכת אחת כוללנית ומקיפה, כי אם למערכת המורכבת הלכה למעשה משתי מערכות טיפוליות מקבילות: המערכת הטיפולית המוסדית והמערכת הטיפולית הביתית. לצורך מאמר זה אבקש להגדיר את המערכות הטיפוליות שהמאמר מתייחס אליהן באופן הבא: המערכת הטיפולית המוסדית היא מערכת הבריאות הממוסדת, שזוכה בהכרה ובהערכה ציבוריות, שמוסדרת מבחינה משפטית, ואשר הפעילות בה נעשית באופן פורמלי על־ידי אנשי מקצועות הבריאות ושאר עובדי מערכת הבריאות, הזוכים בתגמול בעבור פעילותם. לעומתה, המערכת הטיפולית הביתית היא מערכת לא־פורמלית, שמושתתת בעיקרה על פעילות בלתי־מקצועית, ואשר הפעילות במסגרתה – להבדיל מזו הנעשית במסגרת המערכת הטיפולית המוסדית – אינה זוכה אלא בהסדרה משפטית מצומצמת ובהערכה ציבורית מועטה. במסגרתה פועלים, אלה בצד אלה, מטפלים המועסקים בתשלום ומטפלים הפועלים בהתנדבות מלאה. המערכת הטיפולית הביתית משלימה את פעילותה של המערכת הטיפולית המוסדית־הפורמלית־המקצועית, ופועלת במקביל אליה.

כפי שיפורט בהרחבה בהמשך, המערכת הטיפולית המוסדית מניחה את קיומה של זו הביתית, ובהתאם לכך קובעת את דרכי פעולתה ומקבלת את החלטותיה המקצועיות. כך, טיפולים הניתנים במסגרת המוסדית מושלמים על־ידי המערכת הביתית בהקשרים שונים, כגון שיקום, החלמה, טיפול בתסמינים של מחלה כרונית, התמודדות עם מוגבלויות, ליווי בשלבים האחרונים של מחלה סופנית ועוד.

קיומה של מערכת טיפולית ביתית מהווה, על־פי ארגון הבריאות העולמי, תופעה כלל־עולמית.[4] במאמר זה אעמוד, בין היתר, על מאפיינים אחדים שמשותפים על־פי־רוב למערכות מעין אלה בארץ וברחבי העולם.

2. מבנה המערכת הטיפולית הביתית והחוויה הטיפולית במסגרתה

כאמור, אחד המאפיינים של מערכות טיפוליות ביתיות בארץ וברחבי העולם הוא שלצד המטפלים הביתיים הפועלים במסגרתן בהתנדבות מלאה פועלים גם מטפלים הנשכרים לכך בתשלום. המטפלים שפועלים על בסיס התנדבותי הם בעיקרם אנשים בעלי קִרבה רגשית למטופלים. הם כוללים גם חברים, שכנים או חברי קהילה, אך רובם הגדול הם קרובי־משפחתם של המטופלים.[5] לעומתם, רוב המטפלים המועסקים במערכת הטיפולית הביתית בתשלום הם נשים בנות מיעוטים ממעמד חברתי נמוך, והשכר בגין עבודתן נמוך על־פי־רוב.[6] הטיפול הביתי בתשלום משלים על־פי־רוב את הטיפול הביתי ההתנדבותי, ומספק הקלה מסוימת למטפלים הביתיים הפועלים בהתנדבות.[7] אלא שמחקרים בארץ ובעולם מלמדים כי ברוב המקרים הטיפול שניתן בתשלום אין בו כדי להוות תחליף הולם לטיפול הביתי ההתנדבותי, אלא הוא בא נוסף עליו ומתקיים לצידו.[8] נייר מדיניות של חטיבת המחקר של בנק ישראל מלמד כי בין שליש למחצית מהיקף הטיפול הביתי במערכת הטיפולית הביתית מסופק על־ידי מטפלים משפחתיים בהתנדבות. יתר על כן, נתון זה מתייחס לשעות הטיפול האישי הישיר בלבד, ואינו כולל את שעות הסיוע בפעולות היומיום והתמיכה החברתית, המוענקות אף הן על־ידי המטפלים הביתיים ההתנדבותיים.[9] המסקנה המתבקשת היא כי שיעור השעות ההתנדבותיות המתקיימות בפועל בישראל גבוה בהרבה. הטיפול ההתנדבותי והטיפול הניתן בתשלום במערכת הטיפולית הביתית משלימים אם כן זה את זה, ושניהם חיוניים על־מנת לספק למטופלים במערכת הטיפולית הביתית את מכלול צורכיהם הרפואיים והקיומיים.

יודגש כי מאמר זה אינו מתיימר להציג מחקר סוציולוגי, ואין הוא עוסק בניתוח הבדלים תרבותיים ובין־מדינתיים בתחום הטיפול הביתי. המאמר מכיר בכך שקבוצת "המטפלים הביתיים" אינה קבוצה הומוגנית.[10] עם זאת, הסקירה דלעיל מצביעה על נקודה משמעותית למאמר, והיא מרכזיותו של הטיפול הביתי המשפחתי ההתנדבותי כתופעה רווחת במדינות שונות בעלות תרבויות שונות ורמות שונות של מדיניות רווחה.[11] המרכיב ההתנדבותי של המערכת הטיפולית הביתית, המהווה כאמור בין שליש למחצית מהטיפול שנעשה בפועל במערכת הטיפולית הביתית בישראל, הוא העומד אם כן במוקד מאמר זה, והשימוש לאורך המאמר במושג "מטפלים ביתיים" מתייחס למטפלים המשפחתיים ההתנדבותיים. כבר בשלב זה אדגיש – ובהמשך אסביר בהרחבה – כי המושג "מטפלים ביתיים" אינו ניטרלי מבחינה מגדרית. חלוקת נטל הטיפול במסגרת הביתית אינה שוויונית על־פי־רוב, והגם שניכרת בימינו מגמת שינוי, כפי שיפורט בהמשך, במרבית עומס הטיפול הביתי נושאות עדיין בנות המשפחה, קרי, נשותיהם, בנותיהם, כלותיהם ולעיתים אף אימותיהם, אחיותיהם וגיסותיהם של המטופלים.[12]

לענייננו חשוב לא רק זיהוים של המערכת הטיפולית הביתית ושל המטפלים העוסקים במסגרתה, כי אם גם אפיונה של חוויית הטיפול הביתי. אכן, שכרה של מלאכת הטיפול הביתי בצידה. היא מלוּוה בתחושות סיפוק של המטפלים, התורמים להקלה על יקיריהם, ובהכרת־טובה מצד המטופלים. על־כן רבים המכירים בערך החיובי של מלאכת הטיפול הביתי נוטלים על עצמם את העיסוק בפעילות זו מרצון.[13] לחשיבותו של הטיפול הביתי ברמה הערכית יש משמעות רבה, ואין להטיל בה כל ספק. אולם עיקר הדיון במאמר זה נסב סביב משמעותה המעשית של ההכרה בחשיבותו של הטיפול הביתי, כפי שראוי שתבוא לידי ביטוי במישור הציבורי.

יש הטוענים כי החברה בכללותה יוצאת אף היא נשכרת מפעילות הטיפול והדאגה הנעשית במסגרת המערכת הטיפולית הביתית. כשם שההישרדות האישית של אנשים המצויים במצבים של תלות באחרים תלויה בפעילות זו, כך גם ההישרדות החברתית הקולקטיבית תלויה בהיענות לצורכיהם של אלה המצויים במצבים של תלות.[14] על כך מתווסף הרווח הכלכלי הנזקף לזכותן של מערכות הבריאות והרווחה הציבוריות, כאשר נחסך מהן הצורך לממן פעילות טיפולית הנעשית על־ידי המערכת הטיפולית הביתית בהתנדבות.[15] טענות אלה בדבר הרווח החברתי המופק מפעילותה של המערכת הטיפולית הביתית עומדות למעשה ביסוד הדיון הביקורתי שאציג בהמשך.[16]

אלא שלצד הפן החיובי של הטיפול הביתי קיימים גם היבטים שליליים. מטבע הדברים, תפקידיה של המערכת הטיפולית הביתית מורכבים, תובעניים וקשים. בין אם הטיפול הביתי ניתן על־ידי המטפלים הביתיים מרצונם המלא ובין אם לאו, לנטל הרב הכרוך בטיפול הביתי יש השפעה לא־מבוטלת על חייהם האישיים ועל בריאותם של המטפלים. השלכותיו של העיסוק בטיפול הרפואי הביתי ניכרות בכל תחומי החיים: חיי המשפחה והזוגיות אינם מתנהלים באופן תקין; התפקוד בעבודה נפגע, ופיתוח הקריירה המקצועית מתעכב; חיי החברה נדחקים לקרן־זווית; שאר עיסוקי הפנאי מתבטלים כמעט לחלוטין; והמתח הנפשי היומיומי נותן אף הוא את אותותיו, ומשפיע על בריאותם הפיזית והנפשית של העוסקים במלאכת הטיפול הביתי.[17] על ההשפעות על מהלך חייהם של המטפלים במסגרת הביתית מתווסף גם הנטל הכלכלי הכבד הכרוך בטיפול זה. השלכותיו מרחיקות־הלכת של הטיפול ההתנדבותי במסגרת המערכת הטיפולית הביתית מעלות אם כן סדרה של שאלות בדבר ההכרה הציבורית בערכו של טיפול זה, מידת התמיכה הציבורית בו ותפקידו של המשפט בעיגונן של אלה.

3. הגורמים להתהוותה ולהתעצמותה של המערכת הטיפולית הביתית

החל בסוף המאה התשע־עשרה גבר השימוש של הרפואה המערבית בשירותי המערכת הטיפולית המוסדית, ומגמה זו הגיעה לשיאה באמצע המאה העשרים.[18] אלא שברפואה בת זמננו ניכרת הישענות הולכת וגוברת על שירותיה של המערכת הטיפולית הביתית, אשר נובעת מהשפעתם המצטברת של גורמים רבים מסוגים שונים.

גורמים אפידמיולוגיים – אחד ממאפייני התחלואה בתקופה המתחילה באמצע המאה העשרים הוא שמידת התחלואה במחלות כרוניות ומידת התמותה מהן עולות על מידת התחלואה במחלות זיהומיות ועל מידת התמותה מהן, כך שהרפואה בימינו מרבה לעסוק במצבים רפואיים מתמשכים, כגון סרטן ומחלות לב, ובהשפעותיהן הבריאותיות של השמנה, חרדה ודומותיהן.[19] כמו־כן, העלייה המתמדת בתוחלת החיים מציבה בפני מערכות בריאות בעולם אתגרים של התמודדות עם תופעות בריאותיות הנלוות לגיל המבוגר, ביניהן ירידה ביכולת התנועה, ירידה ביכולות החושיות והקוגניטיביות, ירידה בתפקודה של המערכת החיסונית ועוד. כל אלה מובילות להחמרה של מצבים בריאותיים כרוניים קיימים ולתחלואה במחלות גריאטריות.[20] לנוכח העובדה שמצבים רפואיים כרוניים בקרב האוכלוסייה בכלל ובגיל המבוגר בפרט מתאפיינים בפרקי זמן טיפוליים ממושכים שבהם הטיפול המוסדי אינו נחוץ בהכרח, גובר הצורך בטיפול במסגרת הביתית.

גורמים טכנולוגיים – הטכנולוגיות הרפואיות המתקדמות המאפיינות את הרפואה בת זמננו סייעו בהפיכת הטיפול הרפואי הביתי לטיפול יעיל, בטוח יחסית ובר־ביצוע על־ידי אנשים נעדרי הכשרה רפואית פורמלית. הטכנולוגיה הרפואית הביתית מאפשרת אם כן להעניק מגוון שירותי בריאות במסגרת המערכת הטיפולית הביתית, באופן שחוסך מן המטופלים את הטרחה הכרוכה בפנייה לשירותיה של המערכת הטיפולית המוסדית. לטכנולוגיה המתקדמת יש גם השפעה ניכרת על תוחלת חייהם של מטופלים החולים במחלות כרוניות.[21] השימוש בטכנולוגיות בימינו הוא למעשה חלק בלתי־נפרד מהטיפול במערכת הטיפולית הביתית.[22] ארגון הבריאות העולמי רואה בטכנולוגיות הרפואיות גורם אשר משפר את תפקוד המטופלים ואף מקל על המטפלים, ולכן הוא ממליץ למדינות לאמץ אסטרטגיות להנגשת הטכנולוגיות למערכת הטיפולית הביתית.[23] ההתבססות על הטכנולוגיות הרפואיות מגבירה אם כן אף היא את ההישענות על שירותיה של המערכת הטיפולית הביתית, וככל שהשימוש בטכנולוגיות רפואיות ביתיות גובר, תקופת הטיפול המוענק במסגרת הטיפולית הביתית מתארכת.

גורמים כלכליים – ההישענות על המערכת הטיפולית הביתית מהווה גם אינטרס כלכלי של המערכת הטיפולית הציבורית־המוסדית. הידיעה כי המערכת הטיפולית הביתית עומדת לעזרתה ולהשלמתה, וכי יש באפשרותה לספק טיפול חלופי הולם, מהווה תמריץ למערכת המוסדית לשחרר את המטופלים לבתיהם “quicker and sicker”, כמתואר בספרות הביואתית,[24] וזאת במטרה לחסוך בעלויות טיפול.[25] אינטרס כלכלי נוסף הוא זה של חברות הטכנולוגיה הרפואית המסחריות המשווקות את המכשור הרפואי הביתי,[26] ומעודדות בדרך זו את פעילותה של המערכת הטיפולית הביתית.[27]

גורמים רפואיים־בריאותיים – למערכת הטיפולית הביתית יש תרומה משמעותית לשיפור בריאותם של המטופלים. נוסף על הטיפול הרפואי ועל הסיוע בהתגברות על המוגבלות הפיזית שהמחלה יוצרת, למערכת הטיפולית הביתית יש תפקיד מרכזי בהגשת תמיכה נפשית למטופלים ובסיוע להתמודדותם עם קשיי ההסתגלות למצב החולי הממושך, הנתפסת כחיונית להגברת סיכויי ההחלמה של המטופלים ולהתמודדותם היעילה עם המחלה,[28] כמו־גם לשיפור תפקודם.[29]

יתר על כן, קיומה וזמינותה של המערכת הטיפולית הביתית כמערכת מקבילה ומשלימה לזו המוסדית נותנים את אותותיהם גם במודלים רפואיים שונים ובתחומי רפואה בני זמננו, אשר מביאים בחשבון את קיומה במסגרת החשיבה הקלינית העכשווית, כפי שאפרט בתת־פרק הבא.

4. מקומה של המערכת הטיפולית הביתית במודלים רפואיים ובתחומי רפואה בני זמננו

לצד תהליך התפתחותה של המערכת הטיפולית הביתית התקיים גם תהליך של שינוי החשיבה הקלינית. מהמחצית הראשונה של המאה התשע־עשרה ועד למחצית השנייה של המאה העשרים המודל הרפואי הקליני המקובל היה מודל הרפואה המדעית.[30] אלא שבמהלך המחצית השנייה של המאה העשרים החל לחדור לחשיבה הרפואית הקלינית מודל רפואי ביו־פסיכו־סוציאלי, הקורא להכליל בשיקולי הטיפול הרפואי לא רק שיקולים מדעיים, כי אם גם שיקולים הנוגעים בחולים עצמם, בסביבתם החברתית ובמערכת המשלימה שהחברה מעניקה.[31] דומה אם כן כי התפתחותם במקביל של שני התהליכים הללו – קרי, שינוי המודל הרפואי הקליני והתפתחותה המואצת של המערכת הטיפולית הביתית – אינה מקרית.

התפיסה העומדת ביסוד המודל הביו־פסיכו־סוציאלי, המייחסת חשיבות למערכת הטיפולית הביתית, באה לידי ביטוי בכמה תחומי רפואה, ובעיקר בתחומים "חדשים" או בתחומים שהתפתחו "מחדש" ברפואה בת זמננו. להלן כמה דוגמאות:

תחום רפואת המשפחה – בשנות השבעים של המאה העשרים חל שינוי במעמדה של ההתמחות בתחום רפואת המשפחה, והיא החלה לבסס את מעמדה כהתמחות מבוקשת על־ידי בוגרי הפקולטות לרפואה בארצות־הברית.[32] עם מאפייניה של רפואת המשפחה נמנים, בין היתר, גישתה הטיפולית העוסקת במטופלים, בקרוביהם ובקהילותיהם, והתייחסותה ההוליסטית לבעיות רפואיות בעלות היבטים פיזיים, פסיכולוגיים, חברתיים, תרבותיים וקיומיים.[33] תחום רפואה זה מייחס אם כן חשיבות לקיומה של מערכת טיפולית ביתית.

תחום הרפואה השיקומית – תחום רפואי זה קיים אומנם כבר משנות השלושים של המאה העשרים, אך החל אף הוא לצבור תאוצה רק במחצית השנייה של המאה העשרים, בעקבות הטיפול בפצועי מלחמת־העולם השנייה.[34] אחד הגורמים המשפיעים על פוטנציאל השיקום הוא תמיכה משפחתית וחברתית במטופלים, הנתפסת על־פי עקרונות שיקומיים כמשפיעה לטובה על אופן התמודדותם עם החולי. לפיכך הספרות המקצועית בתחום השיקום מדגישה את הצורך בסביבה תומכת במהלך מאבק ההישרדות של המטופלים.[35]

תחום ההוספיס – בעשורים האחרונים של המאה העשרים החל תחום ההוספיס לבסס את מעמדו כחלק בלתי־נפרד מהטיפול הרפואי בסוף החיים.[36] שירותי ההוספיס כוללים מגוון רחב של שירותים מתחומים שונים שחולים סופניים ובני משפחותיהם נזקקים להם, ובכלל זה שירותי סיעוד, שיקום, סיוע בביצוע פעולות יומיומיות, ייעוץ תזונתי, הספקת תרופות וטיפול מקל (palliative care).[37] רעיון ההוספיס מעודד שיתוף־פעולה עם המערכת הטיפולית הביתית, ורואה את משפחות המטופלים כחלק מהצוות הרב־תחומי של שירותי ההוספיס.[38] מחקרים בארץ ובעולם מלמדים על מגמה הולכת ומתחזקת של הישענות על טיפולי הוספיס־בית, קרי, העברת הטיפול בחולים סופניים הנזקקים לשירותי הוספיס מן המערכת הטיפולית המוסדית אל המערכת הטיפולית הביתית, הנסמכת על המטפלים הביתיים.[39]

סקירה זו של תחומי הרפואה שפורטו לעיל כוללת אך כמה דוגמאות, שמטרתן להמחיש את הגורמים הרפואיים להתהוותה ולהתעצמותה של המערכת הטיפולית הביתית, ובמבט רחב יותר – את המעבר מתפיסה טיפולית מוסדית גרידא לתפיסה אשר נסמכת על המערכת הטיפולית הביתית ונוהגת על־פי המודל הביו־פסיכו־סוציאלי. בשל כל אותם גורמים התורמים להתהוותה ולהתעצמותה של המערכת הטיפולית הביתית, ולנוכח מקומה המבוסס בעולם הרפואה העכשווי, הצפי ברחבי העולם הוא שהשימוש בשירותיה של המערכת הטיפולית הביתית, אשר נמצא בימינו בעלייה מתמדת, יוסיף ויגבר גם בעתיד.[40]

אכן, ארגון הבריאות העולמי מכיר בכך שאין בימינו מדינה שיכולה להרשות לעצמה שלא תהיה לה מערכת מקיפה של טיפול ארוך־טווח.[41] אלא שעל־מנת שמערכת טיפולית ביתית תשגשג, אין די בעצם ההכרה בצורך בקיומה, כי אם יש להכיר בערכה של הפעילות הנעשית במסגרתה, ואף לדאוג לתמיכה ציבורית ראויה בה. חרף זאת, הדיון בחלקיו הבאים של מאמר זה ממחיש כי קיים פער בין הישענותה של הרפואה על המערכת הטיפולית הביתית, והחשיבות שהרפואה מייחסת למערכת זו ולפעילות המתקיימת במסגרתה, לבין ההערכה הציבורית, ההכרה המשפטית והתמיכה הכלכלית הבלתי־מספקות שהמערכת הטיפולית הביתית והפועלים במסגרתה מקבלים הלכה למעשה. טענה זו תורחב בהמשך, כאמור, אך בשלב זה אדגיש כי היא נתמכת בדבריו של ארגון הבריאות העולמי שלפיהם היקף התמיכה הציבורית במערכת הטיפולית הביתית רחוק מלהיות מספק, וכי יש צורך כלל־עולמי הולך וגובר בהגדלת היקפה של תמיכה זו.[42] על משמעותו של פער זה אעמוד להלן באמצעות תובנות מן הניתוח המגדרי של המערכת הטיפולית הביתית ומן הדיון הפמיניסטי בה.[43]

ב. היי לי אם ואחות – המבנה המגדרי של המערכת הטיפולית הביתית

1. המבנה המגדרי של המערכת הטיפולית הביתית

לנוכח ההגדרה הרחבה של המערכת הטיפולית הביתית, ולנוכח ההגדרה הרחבה עוד יותר של מלאכת הטיפול הביתי, כפי שהובהרו בפתח המאמר,[44] קיים קושי אינהרנטי בבירור נתונים מדויקים בדבר היקף העיסוק בעבודות הללו והחלוקה המגדרית במסגרתן. קושי זה מתבטא בעיקר בחוסר האחידות בין מחקרים שונים בהגדרת המושג "מטפלים", וכן בחוסר הבהירות בדבר סוגי העבודות הטיפוליות ומשך זמני הטיפול שהנתונים שנאספו מתייחסים אליהם.[45] אף־על־פי־כן, עיון כולל בנתונים שהוצגו במחקרים שונים בארץ ובעולם מצביע על חלוקת נטל לא־שוויונית מבחינה מגדרית בכל הנוגע במטלות במסגרת המערכת הטיפולית הביתית. כך, למשל, דוח של ה־OECD בהקשר זה מציג נתונים המלמדים באופן מובהק על מרכזיותן של נשים בקרב המטפלים במערכת הטיפולית הביתית בכל אחת ממדינות ה־OECD.[46] באופן דומה, גם נתונים מארצות־הברית מצביעים על כך שלפחות 60% מהמטפלים הביתיים הם נשים.[47]

חשוב להדגיש כי קיימים גם נתונים המצביעים על נוכחות בולטת של גברים העוסקים בטיפול ביתי, ועל מגמת עלייה בהשתתפותם של גברים בפעילויותיה של המערכת הטיפולית הביתית. אלא שעיון מעמיק בנתונים הקיימים מלמד כי הנתונים המוצגים לגבי גברים ונשים העוסקים בטיפול ביתי אינם משקפים בהכרח באופן מדויק את היחס בין העיסוק בטיפול על־ידי גברים לבין העיסוק בטיפול על־ידי נשים כפי שהם מתקיימים במציאות הנוהגת. לשם המחשה, על־פי הנתונים בארצות־הברית, 62% מקרב המטפלים המשקיעים בטיפול יותר מעשרים ואחת שעות בשבוע הם נשים,[48] ובסך־הכל ובאופן מצטבר זמן הטיפול הביתי המושקע על־ידי נשים גבוה ב־50% מזה המושקע על־ידי גברים.[49] מכאן שהנתון הכללי בדבר שיעור הגברים העוסקים בטיפול ביתי כולל גם גברים שעושים זאת באופן חלקי בלבד, וככזה הוא עלול להיות מטעה.

נתונים לגבי טיפול ביתי בישראל שפורסמו במחקר של המרכז לחקר הזִקנה מאיירס־ג'וינט־ברוקדייל מלמדים כי שני שלישים מקרב המטפלים הלא־פורמליים בישראל הם נשים.[50] על־פי נתונים אלה מדובר אם כן ברוב מובהק של נשים בקרב המטפלים הביתיים. לעומת זאת, נתונים של הסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה משנת 2006 אשר עסק בנושא של מטפלים ללא תמורה כספית מצביעים דווקא על שיעור זהה של גברים ונשים העוסקים בטיפול מעין זה.[51] אלא שדוח זה מתייחס למושג "טיפול" באופן רחב ביותר, ומגדירו ככולל, נוסף על פעולות הטיפול האישי, גם פעולות כגון עזרה במטלות חוץ־ביתיות, תמיכה כספית ותמיכה בפעילויות פנאי. לפיכך הנתון הכללי המעיד על שיעור זהה של נשים וגברים מתייחס לעיסוק הכולל במגוון הפעילויות הנכללות במושג "טיפול" כהגדרתו הרחבה בדוח. אכן, בעת פילוח מגדרי של הנתונים הללו לפי סוגי טיפול, הדוח מבחין בין פעולות של טיפול אישי, אשר נשים עוסקות בהן יותר מאשר גברים, לבין פעולות של עזרה מחוץ לבית, אשר שיעור הגברים העוסקים בהן גבוה משיעור הנשים.[52] עולה אפוא כי פעילויות הטיפול התובעניות וה"ביתיות" יותר נעשות על־ידי נשים. מסקנה זו עולה בקנה אחד עם נתון נוסף המופיע באותו דוח, שלפיו מטפלות חוֹוֹת עומס רב יותר מאשר מטפלים.[53] מכאן שגם בארץ הנתון הכללי המצביע על שוויון מגדרי לכאורה בעיסוק בטיפול ביתי עלול להיות מטעה.

נתונים שנאספו בבריטניה מלמדים כי היחס בין מטפלים למטפלות משתנה ככל שגיל המטפל/ת הביתי/ת עולה: כאשר הגיל נמוך משבעים וחמש, קיים רוב ברור של מטפלות; החל בגיל זה ומעלה המאזן המגדרי משתנה, ושיעור המטפלים הביתיים שהם גברים עולה. אלא שמרבית הטיפול הביתי שגברים מעניקים מצטמצם למטופלים/ות שהם בני/בנות־זוגם, ורק חלק קטן מביניהם מעניקים טיפול לבני משפחה אחרים, כגון הורים, ילדים או אחים.[54] נתון זה עולה בקנה אחד עם התפיסה המקובלת הרואה את הנשים כאחראיות העיקריות להענקת טיפול ביתי לכלל בני המשפחה, והן אכן עושות את המצופה מהן כל עוד הן מסוגלות.[55] גברים נכנסים לתמונה בעיקר בגיל מבוגר, קרי שבעים וחמש ומעלה, כאשר הם זמינים לכך בשל היותם כבר לאחר גיל הפרישה, וכאשר אין בנמצא אישה היכולה לעשות את מלאכת הטיפול, שכן האישה היא שנזקקת לטיפול בעצמה.[56]

ניתן לסכם אם כן כי ניתוח הנתונים ברחבי העולם עולה בקנה אחד עם הטענה הרווחת בספרות הפמיניסטית שלפיה הגם שמספר הגברים העוסקים בטיפול ביתי נמצא בימינו בעלייה, עדיין חלק־הארי של הטיפול במסגרת זו ניתן על־ידי נשים.[57] עם זאת, חשוב להדגיש כי באותם מצבים שבהם גברים עוסקים במלאכת הטיפול הביתי, הם נתקלים באותם קשיים שבהם נתקלות נשים העוסקות בטיפול זה, וחווים אותה תת־הערכה שחוֹוֹת נשים במצבם, וזאת כתוצאה מעצם סיווגה של מלאכת הטיפול כעבודה "נשית" לא־יצרנית המשויכת לספֵרה הפרטית. במצבים כאלה, כדברי אן־מרי סלוטר, הסוגיה שבה עסקינן משנה את פניה מ־“a women’s problem” ל־“a care problem”.[58]

2. מאישה למטפלת

ההתייחסות לנשים כאל מטפלות נתפסת על־ידי המטפלים המקצועיים כדבר מובן מאליו, כך שנשים נהפכות למטפלות – לעיתים באופן מיידי ופתאומי – מבלי שהן נתנו את דעתן לכך ומבלי שהן הסכימו לכך "הסכמה מדעת",[59] כלומר, מבלי שהן הבינו ושקלו מראש את ההשלכות שבהן הן יצטרכו לשאת עקב היהפכותן למטפלות. אך לא רק המטפלים המקצועיים רואים את הנשים כמופקדות על הענקת טיפול ביתי. התפיסה הרואה בטיפול הביתי תפקיד המוטל על נשים מושרשת היטב בתרבות המערב, ומייצרת ציפיות חברתיות המוטבעות בנשים עוד משחר ילדותן, עד כדי כך שהנשים עצמן אינן מפקפקות בה.[60] יתר על כן, גם נשים אשר באופן טיפוסי אינן נוטלות על עצמן תפקידים נשיים "מסורתיים" תופסות בכל־זאת את הטיפול בקרוביהן כתפקיד הנתון להן, וזאת אף כאשר מדובר בטיפול בהוריהם הקשישים של בני־זוגן.[61] ארגון הבריאות העולמי מכיר אף הוא באי־השוויון המגדרי בנשיאה בנטל הטיפול הביתי, ובהנחה הסמויה שלפיה העיסוק בטיפול הביתי הוא עיסוק משפיל, הנחשב לא־יצרני וכזה שאינו ראוי לתגמול, ועל־כן ראוי "להשאירו" לנשים.[62]

לתפקידן של נשים כמטפלות ביתיות יש השלכות כבדות־משקל, הניכרות בכל תחומי חייהן. נוסף על המחיר הפסיכולוגי שהן משלמות, הן נדרשות גם לוויתורים בקריירה המקצועית שלהן[63] כמו־גם בתחום הזוגיות ובחייהן החברתיים.[64] על המחיר החברתי, הרגשי, התעסוקתי והפנסיוני שעיסוקן המוגבר של נשים בטיפול ביתי גובה מהן מתווסף גם מחיר בריאותי לא־מבוטל.[65] כך, למשל, פרופ' יעקב דרורי טוען כי קיימות עדויות לקשר בין ריבוי המטלות החברתיות הרובצות על נשים בימינו כרעיות, כאימהות, כנשים עובדות וכן כמטפלות בקרוביהן – עם כל הקושי לעמוד בהצלחה בכל הדרישות והלחץ הנפשי הרב הכרוך בכך – לבין סיכון מוגבר להתהוות מחלת לב כלילית בקרב נשים.[66] הקשיים הללו מתעצמים עקב חוסר המוכנוּת של נשים רבות לנדרש מהן כמטפלות ביתיות. נוסף על העדר ההכנה למלאכת הטיפול עצמה, נשים רבות אינן ערוכות לעצם שינוי המעמד הנובע מהיפוך התפקידים הפנים־משפחתיים המתרחש כאשר בת נהפכת למטפלת של הוריה.[67]

הפן האחר של מבנה מגדרי זה של המערכת הטיפולית הביתית הוא זמינותו המוגבלת של טיפול נאות לנשים כאשר הן עצמן מגיעות למצב של הזדקקות לטיפול ביתי.[68] כך, למשל, מחקר שהשווה בין רמת הטיפול הביתי שגברים נשואים זוכים בה לרמת הטיפול שנשים נשואות זוכות בה הצביע על יתרון לגברים ביחס לנשים הן מבחינת הסיוע שהם קיבלו מבנות־זוגן והן מבחינת הסיוע שהם קיבלו מקרובי־משפחה אחרים. הסבר אפשרי לממצאים אלה הוא שנשים רואות את תפקידן כמטפלות ולכן נוטות פחות לבקש סיוע מקרובי־משפחה אחרים כאשר הן עצמן זקוקות לו.[69] מציאות זו היא תולדה ישירה של התפיסה הרואה בנשים את האחראיות להענקת הטיפול הביתי. על כך מתווספים נתונים אובייקטיביים על חייהן של נשים. תוחלת חייהן גבוהה מזו של גברים, כך שבסוף ימיהן לא יימצא בהכרח בן־זוג שיוכל להעניק להן טיפול.[70] כמו־כן, כאשר נשים חיות בגפן – בין כאלמנות, בין כגרושות ובין כרווקות – מצבן הכלכלי רע בדרך־כלל מזה של גברים במיצב משפחתי מקביל לזה שלהן,[71] דבר המגביר את הזדקקותם לטיפול ביתי התנדבותי ומחליש את יכולתן להיעזר בטיפול ביתי בתשלום.

ניתן לסכם אם כן כי קיימת מערכת טיפולית ביתית, אשר חיונית לתפקודה של המערכת הטיפולית המוסדית; כי קיים פער בין קיומה וחיוניותה של המערכת הטיפולית הביתית לבין ההכרה הרשמית והתמיכה הציבורית בה;[72] וכי משמעותה של הכרה בלתי־מספקת זו היא למעשה הכרה בלתי־מספקת בערך פעילותן של נשים, המהוות רוב בקרב המטפלים במערכת הטיפולית הביתית.

3. המערכת הטיפולית הביתית וההבחנה בין טיפול לייצור

את ההכרה הבלתי־מספקת בפעילותה של המערכת הטיפולית הביתית ושל הפועלות במסגרתה ניתן להבין על רקע הטענה הרחבה בספרות הפמיניסטית בדבר ההסתמכות על כלל העבודה הביתית שנשים עושות, אשר אינה מתוגמלת כיאות, אינה זוכה בהערכה החברתית־הציבורית המוקנית לפעילות הנחשבת "יצרנית", ואינה זוכה במימון ציבורי ראוי.[73] ספֵרת חיים שלמה של נשים נתפסת אם כן כמובנת מאליה, או כדברי סוזן מולר־אוקין – “assumed but ignored”.[74]

שורשיה של תופעה ההישענות על עבודת הטיפול של נשים נעוצים בהבחנה ההיסטורית בין הספֵרה הפרטית לספֵרה הציבורית, ובשיוכן של פעילויות הטיפול והדאגה לספֵרה הפרטית. פעילות זו מקושרת לפרטיות, לרגש ולנזקקות, המהווים את היפוכן של ההישגיות, הרציונליות והאוטונומיה, אשר זוכות במלוא ההערכה החברתית ומשויכות לספֵרה הציבורית.[75] כך, סיווגה של עבודת הטיפול והדאגה כאידיאל פרטי, וסיווגה המקביל של העבודה ה"יצרנית" כאידיאל ציבורי, מסיטים את תשומת־הלב הציבורית מחשיבותה המוסרית של פעילות הדאגה, ומטשטשים את העובדה שמאחורי פעילות זו יש למעשה אנשים שעובדים למען אחרים. התוצאה היא שעבודן של נשים ושל קבוצות חלשות אחרות באוכלוסייה ותפיסת פעילותן כפעילות נחותה אשר אינה זוכה בהערכה.[76]

הפיצול בין עבודות "טיפול" לעבודות "ייצור" הוא למעשה התשתית של הקפיטליזם, אשר יש לראות בו מערכת חברתית, כפי שננסי פרייזר מסבירה, ולא מערכת כלכלית בלבד. הקפיטליזם מציב בחזית את הייצור הכלכלי, אולם תנאי־הרקע המאפשרים את קיומו ואת שגשוגו של הייצור הם אותם תנאי־רקע לא־כלכליים שעבודות הטיפול הביתי לסוגיהן מקנות. למרות תלותה של הכלכלה הקפיטליסטית באותם תנאי־רקע, היא מתכחשת לערכם, ורואה בהם מתנות הניתנות בחינם אשר עומדות לרשותה באופן בלתי־מוגבל.[77]

בניסיון להפריך את הנחת־היסוד שהעבודה הביתית נטולת ערך כלכלי, דלפי וליאונרד מסבירות כי התפיסה המקובלת שלפיה הספֵרה הביתית היא מקום של צריכה ופנאי פשוט אינה נכונה מבחינה עובדתית. נשים עובדות בספֵרה הפרטית שעות רבות במשך היום, ותרומתן לתנאי המחיה הביתיים יכולה להיות שווה לרווחים המופקים מעבודה "יצרנית" בתשלום. כראיה לכך הן מצביעות על העובדה שעבודת הנשים הנעשית בבית ללא תשלום יכולה להיעשות גם מחוץ לבית תמורת תשלום, ולכן העבודה עצמה אינה נטולת ערך, אלא שמערכת היחסים הביתית שבמסגרתה היא נעשית מכתיבה את תפיסתה ככזאת.[78] יש לתת אם כן ביטוי לערכה של עבודה זו, לכל־הפחות באמצעות הכרה בה.

הכרה משמעותית של המדינה בערכה של עבודת הטיפול הביתי היא באמצעות מערכת הרווחה הציבורית, המספקת קצבאות ותמיכה מסוגים שונים לנשים העוסקות בטיפול.[79] ככל שמערכת זו נדיבה יותר, היא משקפת ראייה של עבודת הטיפול כתרומה אזרחית חשובה מבחינה חברתית ולאומית, וככל שמערכת זו מצומצמת יותר, היא משקפת תפיסה שלפיה עבודת הטיפול היא חיצונית לחברה, ואינה אלא עניין פרטי.[80] בכך רעיון מדינת הרווחה מבטא למעשה נטילת אחריות חלקית של המדינה על מלאכת הטיפול, ומשקף הכלה של תפקודים חברתיים אשר ללא מדיניות רווחה נותרים מחוץ לתחומים המנוהלים באופן רשמי על־ידי המדינה הקפיטליסטית.[81] אלא שתמיכתה של מדינת הרווחה נשחקה באופן משמעותי במדינות רבות עם עלייתו של הקפיטליזם הניאו־ליברלי,[82] אשר העצים את הערך המיוחס לעבודה יצרנית,[83] ויצר את אידיאל "המשפחה בעלת שני המפרנסים", שלפיו שני בני־הזוג דואגים יחדיו לפרנסת המשפחה. רעיון זה קסם לכל המושפעים מערכי התנועות הפמיניסטיות, אולם לדברי פרייזר אין בו אלא "מעשייה רומנטית" על קידום נשים וצדק מגדרי. להגברת היציאה של נשים לעבודה נלוו ירידה בגובה המשכורות ועלייה בשעות העבודה, ובמקביל גם הפחתת מחויבותה של מדינת הרווחה לתמיכה בפעילות המשפחתית, שמתבטאת בקיצוץ בקצבות הרווחה.[84] נראה, אם כן, כי שני התהליכים הללו – הגברת השתתפותן של נשים בשוק העבודה במשכורות נמוכות, מחד גיסא, וירידת התמיכה של מדינת הרווחה בעבודות הטיפול הביתי, מאידך גיסא – מציבים בפני נשים דילמה בלתי־אפשרית של בחירה בין עבודה לשם פרנסה או עיסוק בטיפול ביתי, באשר שילובם יחדיו קשה עד בלתי־מציאותי לנשים רבות.[85]

בקפיטליזם קיים אם כן מתח תמידי בין ייצור כלכלי לטיפול חברתי. מתח זה הוא תולדה ישירה של התלות בין תנאי־החזית של הקפיטליזם לבין תנאי־הרקע המאפשרים את קיומו, כאשר בה־בעת קיימת גם הפרדה בין התנאים הללו. מחד גיסא, ללא העבודה הביתית לא יתאפשר שגשוגה של הכלכלה הקפיטליסטית, ומאידך גיסא, הקפיטליזם פוגע ביכולות החברתיות לעשות את העבודה הביתית, המהווה את המשענת התומכת ביציבותו. מתח תמידי זה מייצר פוטנציאל משברי.[86] בהגיע עת משבר נוצרת הזדמנות להעריך מחדש את ערכה של עבודת הטיפול הביתי,[87] ולבנות מחדש את הסדר החברתי באופן שיבטל את הדיכוטומיות המובְנות בחשיבה הקפיטליסטית.[88] בהמשך אבחן את השאלה אם הגיעה עת משבר, ואם כן, מהי ההיערכות לכך בארץ ובעולם, ואם ההזדמנות להעריך מחדש את הדיכוטומיה בין ייצור לטיפול אכן מנוצלת וכיצד. אולם קודם לכן אדון באופן שבו ניתן לבטא הערכה כלפי המערכת הטיפולית הביתית.

ג. (אי־)ההכרה המשפטית בתמיכה ציבורית במערכת הטיפולית הביתית

עד כה טענתי כי קיימת מערכת טיפולית ביתית, שפעילותה נעשית בעיקר על־ידי נשים בספֵרה הפרטית, ואשר תומכת במערכת הטיפולית הציבורית הפועלת בספֵרה הציבורית. אלא שלמרות חשיבות פעילותה, עבודתה של המערכת הטיפולית הביתית, כמו כלל עבודות הטיפול הביתי, אינה זוכה בהערכה מספקת.

ככלל, בהיותו כלי משמעותי של הספֵרה הציבורית, יש בכוחו של המשפט להוות אמצעי לביטוי ההערכה הציבורית כלפי המערכת הטיפולית הביתית, וזאת על־ידי מתן תוקף משפטי מחייב להכללתה במנגנונים ציבוריים שונים. הכללה זו יכולה ללבוש כמה צורות, שהעיקרית מביניהן היא עיגון הסדרה נורמטיבית מחייבת של תמיכה כלכלית־ציבורית במערכת הטיפולית הביתית, המקבלת ביטוי במיוחד בדיני העבודה, בדיני המס, בדיני הרווחה ובדיני הבריאות. צורות תמיכה אלה זוכות בעיגון משפטי בהיקפים שונים בארץ ובעולם. אלא שבפועל, כפי שיוסבר להלן, היקף ההכרה המשפטית במערכת הטיפולית הביתית רחוק מלהיות מספק, והפער בין מידת התמיכה הרצויה בה לבין זו המצויה מלמד על הערכה בלתי־מספקת כלפי מלאכתה ה"מובנת מאליה" של המערכת הטיפולית הביתית.

1. אי־הכללתה של המערכת הטיפולית הביתית בתהליך קבלת ההחלטות הרפואיות

אחד הביטויים הבולטים להעדר ההכרה המשפטית במערכת הטיפולית הביתית נוגע בהסדר המשפטי בדבר קבלת החלטות רפואיות במערכת הטיפולית המוסדית. כאמור, במסגרת תפקידיה של המערכת הטיפולית הביתית, היא ממלאת תפקיד משמעותי בהגשת טיפול משלים לטיפול הניתן במערכת הבריאות המוסדית בכל שלבי הטיפול הרפואי והסיעודי. החלטות רפואיות שמתקבלות במערכת הטיפולית המוסדית־הציבורית משליכות אפוא ישירות על המערכת הטיפולית הביתית. אלא שהמודל המשפטי השכיח של הסכמה מדעת לטיפול רפואי, המקובל בארץ ובעולם, רואה את תהליך קבלת ההחלטות הרפואיות כתהליך שבמרכזו ניצבים המטופלים הישירים של המערכת הטיפולית המוסדית, ולהם בלבד מוקנית הזכות להחליט את ההחלטות הרפואיות.[89] למערכת הטיפולית הביתית ולמטפלים הפועלים במסגרתה לא מוקנה כל מעמד משפטי, ושלל האינטרסים שלהם נחשבים חיצוניים לתהליך קבלת ההחלטות.[90] כתוצאה מכך, המודל המשפטי הקיים[91] מאפשר למטופלים במערכת הטיפולית המוסדית לקבל החלטות רפואיות בלא כל התחשבות בהשלכות של החלטותיהם על המטפלים במערכת הטיפולית הביתית. כמו־כן, המודל המשפטי הרוֹוח אינו מכיר בטענה כי לנוכח תלותם של המטופלים בטיפול הניתן במערכת הטיפולית הביתית, טובת המטופלים כוללת גם את טובת המטפלים הביתיים.[92] בכך המודל המשפטי הקיים מאפשר לקבל במערכת הטיפולית המוסדית החלטות שתוצאתן מתעלמת מטובתם של המטפלים במערכת הטיפולית הביתית, ולעיתים אף מנוגדת לה.

המודל המשפטי של קבלת ההחלטות הרפואיות מתנהג אם כן על־פי המודל המתואר לעיל של החברה הקפיטליסטית: מחד גיסא, הוא נשען על קיומה ועל תרומתה של המערכת הטיפולית הביתית, ומאידך גיסא, הוא מתייחס לעבודתה כאל כזו הניתנת בחינם וכמשאב העומד לרשותה של המערכת הטיפולית הציבורית, תוך התעלמות מהאינטרסים שלה, ומבלי להעניק לה מעמד מוכר כלשהו.[93]

2. אפשרויות התמיכה התעסוקתית במטפלים במערכת הטיפולית הביתית

כאמור, ניתן להצביע על מגוון צורות של תמיכה כלכלית במערכת הטיפולית הביתית. הצורה הנפוצה ביותר, המספקת את התמיכה הרחבה ביותר, היא התמיכה התעסוקתית. עיגונה המשפטי של תמיכה זו בא לידי ביטוי בחקיקה בתחום דיני העבודה, המחייבת מעסיקים לתמוך כלכלית בעובדים הנאלצים להיעדר מעבודתם בשל עיסוקם בטיפול ביתי.[94]

התמיכה התעסוקתית יכולה ללבוש כמה צורות, ביניהן הכרה בימי היעדרות מהעבודה לצורך העיסוק בטיפול ביתי כימי היעדרות בתשלום; הכרה ב"חופשת טיפול" (“care leave”), המקבילה לחופשת לידה; הכרה ביציאה לחופשה ללא תשלום לצורך עיסוק בטיפול ביתי; והכרה באפשרות של הגמשת שעות העבודה של מטפלים ביתיים בתקופת העיסוק בטיפול ביתי. סוגי תמיכה אלה זוכים בעיגון משפטי כזכויות תעסוקתיות בדיני העבודה בכמה מדינות ב־OECD.[95]

הרחבת הזכאות לתמיכה תעסוקתית נתפסת כעשויה לקדם את מעמדם של העוסקים בטיפול במסגרת המערכת הטיפולית הביתית, בכך שהיא מאפשרת עיסוק בטיפול ביתי תוך השתלבות בשוק התעסוקה, מה שאמור לסייע למטפלים הביתיים להתגבר על אחד הקשיים הכרוכים בטיפול הביתי, והוא הפגיעה באפשרויות הפרנסה ובפיתוח האישי המקצועי. אלא שיישומן של הזכאויות השונות במקומות העבודה אינו נקי מספקות. כך, לדוגמה, פורטר מתריעה מפני תופעת ה־“special treatment stigma” (כתם "היחס המיוחד"), הנלווית להענקת הטבות מיוחדות למטפלים ביתיים המועסקים במקומות עבודה. לדבריה, הגם שהטבות אלה מוענקות על־פי החוק באופן ניטרלי מבחינה מגדרית, מעסיקים מודעים לכך שעיקר העובדים שייהנו מהן יהיו נשים, והדבר עלול להרתיעם הן מפני העסקת נשים והן מפני קידומן. כמו־כן, הדבר עלול להוביל לעוינות מצד עובדים אחרים במקום העבודה שאינם זכאים לאותן הטבות מיוחדות.[96] יפה לענייננו גם ביקורתם של דורון ולינצ'יץ על רעיון התמיכה התעסוקתית, שלפיה חקיקה המחייבת תמיכה מסוג זה משקפת מדיניות של השתחררות המדינה מאחריותה והטלת נטל הדאגה למטפלים הביתיים על כתפיהם של המעסיקים. הם מציבים אפוא את השאלה אם מדיניות זו ראויה.[97] כחיזוק לדבריהם ניתן לטעון כי לא כל המעסיקים מסוגלים לשאת בנטל התמיכה במערכת הטיפולית הביתית, וחקיקה מעין זו אינה מבחינה בין מעסיקים בעלי יכולות כלכליות שונות.[98] אפיק תמיכה ראוי יותר הוא התמיכה הכלכלית המדינתית במערכת הטיפולית הביתית, ובכך אתמקד להלן.

3. אפשרויות התמיכה הכלכלית המדינתית במטפלים במערכת הטיפולית הביתית

תמיכה כלכלית מדינתית במערכת הטיפולית הביתית – שפירושה שהקופה הציבורית היא הנושאת בעלויותיה, ולא המעסיקים, בין שהם מהמגזר הפרטי ובין שהם מהמגזר הציבורי – משקפת נטילת אחריות ציבורית לתחום הטיפול הביתי. לתמיכה זו יש כמה ביטויים אפשריים.

ביטוי אחד הוא באמצעות מערכת המיסוי, על־ידי עיגונן המשפטי של הטבות מס למי שעושים פעולות טיפול התנדבותיות במערכת הטיפולית הביתית.[99] הקלה בנטל המס שמשלמים מי שעוסקים גם בטיפול ביתי במקביל לעבודתם תבטא הכרה ציבורית בערכה של פעילותם זו. אלא שהנהנים מאותן הטבות מס יהיו מטפלים ביתיים בעלי הכנסות המגיעות לרף תחולת המיסוי. במציאות שבה מטפלים רבים נפלטים משוק העבודה או נאלצים להפחית את היקף העסקתם,[100] ברי כי ממילא סיכוייהם ליהנות מהטבות מסוג זה צפויים להיות נמוכים. מהטבה זו ייהנו אם כן מטפלים בעלי הכנסות שמצבם הכלכלי טוב יותר, בעוד שאלה שמצבם הכלכלי טוב פחות לא יזכו בהטבה זו, הגם שהזדקקותם לתמיכה ציבורית דווקא גבוהה יותר ככל הנראה.[101]

תמיכה משמעותית יותר המדינה יכולה לספק באמצעות דיני הרווחה והבריאות. לתמיכה זו יש ביטויים רבים, שהמשותף לכולם הוא נטילת אחריות מדינתית־ציבורית לטיפול הביתי. כך, למשל, באפשרותה של המדינה לדאוג להגברת זמינותם של מטפלים ביתיים בתשלום ולהנגשתם למטופלים במערכת הטיפולית הביתית. את זאת אפשר ליישם בין על־ידי הענקת קצבאות ישירות למטופלים לשם מימון העלויות של העסקה ישירה של המטפלים הביתיים בתשלום ובין על־ידי העסקה של מטפלים ביתיים במימון ציבורי מטעם מערכת הבריאות הציבורית או מערכת הרווחה.[102] כאמור, קיומם של מטפלים בתשלום אינו מבטל את הצורך במטפלים ביתיים התנדבותיים.[103] אולם ככל שירבו המטפלים המקצועיים אשר מועסקים במימון ציבורי וזוכים בתגמול הולם על עיסוקם[104] כן יוקל הנטל הרובץ על המטפלים הביתיים ההתנדבותיים.[105] אלא שההתעלמות מערכה של הפעילות במערכת הטיפולית הביתית מתבטאת גם באי־הכללתה במסגרת שיקולי הקיצוב של מערכת הבריאות, אשר מביאים בחשבון את עלויותיה של המערכת הטיפולית המוסדית, מבלי להביא בחשבון את עלויותיה של המערכת הטיפולית הביתית.[106] ללא הקצאת משאבים לכך, השגת המטרה של הקלת הנטל הרובץ על המטפלים הביתיים ההתנדבותיים רחוקה מלהיות אפשרית.

תמיכה ציבורית במטופלים הביתיים, בין שהיא ניתנת בדרך של שירותים בעין ובין שהיא ניתנת בדרך של קצבאות כספיות, משקפת תפיסה המציבה את המטופלים כבעלי הזכאות לתמיכה. לעומתם, המטפלים במערכת הטיפולית הביתית, אשר נושאים בנטל של מלאכת הטיפול, נהנים מתמיכה מסוג זה בעקיפין בלבד, אם השירותים והקצבאות המוענקים למטופלים מפחיתים את עומס הטיפול המוטל על כתפי המטפלים ההתנדבותיים. אם כן, סוג התמיכה המבטא באופן המשמעותי ביותר הכרה ציבורית במלאכת הטיפול הביתי הוא תמיכה ישירה במטפלים הביתיים, המספקת להם תגמול בגין פעילותם, אפשרות למנוחה ולמרגוע מנטלי הטיפול הביתי, ופיצוי בגין אובדן הזדמנויות ההשתכרות הכרוך בעיסוק בפעילות זו. אולם יותר מכל, תמיכה ישירה מסוג זה מבטאת את ההכרה בערכה ובתרומתה לחברה של מלאכת הטיפול הביתי, תוך דחיית הגישה הרואה בפעילותה משאב העומד לרשותה של המערכת הטיפולית הציבורית באופן בלתי־מוגבל וללא תגמול.

אכן, בשנים האחרונות ניכרת מגמת עלייה בנכונותן של מדינות להעניק תמיכה כלכלית ישירה למערכת הטיפולית הביתית. מדינות ב־OECD מכנות תמיכה זו “cash for care”, ומדווחות על הענקת תמיכה מעין זו בין בדרך של תשלום ציבורי ישיר למטפלים ביתיים ובין בדרך של תשלום למטופלים המאפשר להם להעסיק את בני משפחתם כמטפלים בתשלום.[107] תמיכה במטפלים הביתיים מקבלת ביטוי גם בהכרה בחובת מימון ציבורי של שירותי "הפוגה" בטיפול (respite care), שבמסגרתם המטופלים מקבלים טיפול חלופי לזה של המטפלים הביתיים, בעיקר באמצעות שילובם במרכזי־יום.[108] שירותים אלה מאפשרים למטפלים הביתיים מעט מרגוע מנטלי הטיפול והזדמנות לאגירת כוח מחדש. לא זו בלבד שיש בהם כדי לשפר את יכולתם של המטפלים הביתיים להעניק טיפול למטופלים, הם גם תורמים רבות לשלומם ולרווחתם של המטפלים הביתיים עצמם.[109]

מן הנתונים של ארגון הבריאות העולמי עולה כי למרות מגמת העלייה בתפקיד שממשלות שונות נוטלות על עצמן בתמיכה בטיפול ביתי ובתקציבים הציבוריים המוקצים לכך, אשר החלה לתת את אותותיה בראשית שנות האלפיים,[110] היקף התמיכה הציבורית הכלכלית במערכת הטיפולית הביתית משתנה בין מדינות שונות בעולם, והתמיכה המוצעת ברחבי העולם רחוקה מלהיות מספקת. לפיכך הארגון מצביע על צורך כלל־עולמי הולך וגובר בהגדלת היקפה של תמיכה זו.[111] אלא שצורך זה לא יתממש כיאות ללא עיגונם באופן מחייב מבחינה משפטית של כל סוגי התמיכה הציבורית במערכת הטיפולית הביתית, וללא הכרה עקרונית בערכה של מלאכת הטיפול הביתי, תוך דחיית תפיסתה כעבודה הניתנת באופן מובן מאליו כשירות לחברה ללא תמורה.

ד. תמיכה במטפלים במערכת הטיפולית הביתית במשפט הישראלי – ניתוח ביקורתי

נראה כי יותר מכפי שהמטפלים במערכת הטיפולית הביתית (שהם לרוב בני משפחה של המטופלים) מוכרים במשפט הישראלי כבעלי זכאויות לתמיכה מדינתית, הם מוכרים כבעלי חובות משפטיות בכל הקשור לתמיכה כלכלית בקרוביהם. ראשית, קיימת חובה כללית של תשלום מזונות שמוטלת על כל אדם באופן ישיר לא רק כלפי ילדים קטינים,[112] כי אם גם כלפי בן/בת־זוג, הורים, נכדים/ות, סבים/ות, ילדים/ות בגירים ואחים/יות.[113] כמו־כן מוטלת על בני משפחה החובה להשתתף במימון עלויות האשפוז הסיעודי של קרוביהם אשר אינם מטופלים בביתם ונזקקים לאשפוז סיעודי או גריאטרי, שלגביה אפרט בהרחבה בהמשך.[114]

לצידן של חובות אלה קיימת גם מידה מסוימת של תמיכה כלכלית במערכת הטיפולית הביתית המעוגנת מבחינה משפטית בדיני העבודה, בדיני הבריאות, בדיני המס ובדיני הרווחה. בחלקים שלהלן אסקור את התמיכה האמורה הגלומה בארבע מערכות הדינים, והדיון הביקורתי בה ימחיש כי על־אף הימצאותה במגמת עלייה, מידת ההכרה במערכת הטיפולית הביתית אינה מספקת עדיין.

1. דיני העבודה

במישור התמיכה התעסוקתית משפט העבודה הישראלי מכיר בשלוש דרכי תמיכה עיקריות. האחת היא הזכות של עובדים לזקוף ימי היעדרות בשל טיפול בבני משפחה חולים על חשבון ימי המחלה הצבורה שלהם. משך התקופה הניתנת לניצול משתנה בהתאם לקִרבה המשפחתית למטופל ובהתאם לנסיבות מחלתו. הזכאות המינימלית היא לניצול של עד שישה ימי מחלה בשנה, אשר מוכרת לגבי עובד המטפל בהורה או בבן־זוג חולה,[115] והיא רלוונטית למעשה לרוב המצבים שבהם עובדים נזקקים לתמיכה זו. היקף הזכאות רחב יותר רק ביחס לעובד המטפל בילדו בנסיבות חריגות.[116] הזכאות המְרבּית המוכרת כיום לגבי עובד המטפל בקרוב־משפחה בגיר היא לניצול של עד שישים ימי היעדרות בשנה, וזאת אך בשל טיפול בבן־זוג החולה במחלה ממארת.[117] זכאות מורחבת אינה מוכרת לגבי עובד המטפל בהורה[118] או בקרוב־משפחה אחר. כמו־כן אין היא מוכרת ביחס לעובדים המטפלים בקרוביהם בגין צרכים טיפוליים אחרים שאינם נובעים ממחלה ממארת. מעגל הנהנים מהזכאות המורחבת הוא אפוא מוגבל,[119] ורוב הזכאים נהנים כאמור משישה ימי מחלה בלבד בשנה.

סוג שני של תמיכה תעסוקתית הוא הזכאות לפיצויי פיטורים לעובדים שנאלצים לעזוב את מקום העבודה בשל מצב בריאותי של בן/בת משפחתם. בנסיבות אלה עובדים רשאים להתפטר ממקום עבודתם בדין מפוטרים, כלומר, להיות זכאים לפיצויי פיטורים כאילו פוטרו.[120] סוג התמיכה השלישי הוא האיסור המוטל על מעסיקים להפלות עובדים המטפלים בבני משפחה שהם אנשים עם מוגבלות.[121]

המשפט הישראלי אינו מכיר אם כן בסוגים אחרים של תמיכה תעסוקתית, כגון "חופשת טיפול", זכות להגמשת שעות העבודה או זכות ליציאה לחופשה ללא תשלום, הגם שסוגי תמיכה אלה זוכים כאמור בהכרה בכמה מדינות ב־OECD.[122]

בביקורתם על מידת התמיכה התעסוקתית במטפלים המוקנית במשפט הישראלי טוענים דורון ולינצ'יץ כי אין בתמיכה זו מענה ממשי לצורכיהם של מי שעוסקים בטיפול ביתי משמעותי. פיצויי הפיטורים אינם מהווים תחליף הולם לאובדן ממושך של הכנסה, וימי המחלה הניתנים לניצול על־ידי עובדים שהם מטפלים, אשר נזקפים על חשבון ימי המחלה של העובדים עצמם, אינם מספקים מענה לעובדים שימי המחלה שלהם כבר נוצלו. לדעתם, יש לאמץ פתרונות יצירתיים יותר, ובכלל זה להרחיב במסגרת הסכמים קיבוציים את הזכאות להטבות לעובדים שהם גם מטפלים.[123]

למעשה, הרחבה מעין זו מוכרת בתנאי ההעסקה של עובדי שירות המדינה המעוגנים בתקנון שירות המדינה (התקשי"ר), ועובד שירות המדינה אשר מיצה את מלוא ימי המחלה העומדים לרשותו ואף־על־פי־כן נזקק לימי מחלה נוספים לשם טיפול בבן משפחה חולה רשאי לפנות ל"ועדה להיעדרות עובד עקב מחלת בן משפחה", המוסמכת לאשר לעובדים במקרים חריגים וקשים ימי היעדרות נוספים.[124] יתר על כן, בכוונת הנציבות ליזום מדיניות ארגונית רשמית המעודדת סביבת עבודה תומכת לעובדים המטפלים בבן משפחתם. עד לגיבוש הנחיות רוחביות בעניין זה, הממונים בשירות המדינה מתבקשים לגלות הבנה והתחשבות כלפי עובדים אלה, ולאפשר להם להגמיש את יום העבודה.[125] מהלך זה של מעסיק ציבורי משמעותי ורב השפעה כנציבות שירות המדינה יש בו כדי להוות דוגמה לכלל המעסיקים במשק, ואם אכן יושלם, ייתכן שיוביל לאימוץ מדיניות דומה גם בקרב מעסיקים נוספים, בין כמדיניות פנים־ארגונית וולונטרית[126] ובין כתנאי עבודה המעוגנים בהסכמים קיבוציים.

אולם כל עוד לא משולבים בדיני העבודה מנגנוני תמיכה מגוּונים יותר בעובדים העוסקים בטיפול ביתי, יש בכך כדי לעודד הדרה עצמית של מטפלים ביתיים משוק העבודה. מחד גיסא, ימי המחלה הניתנים לניצול בגין טיפול ביתי הם מוגבלים, ומאידך גיסא, החוק מקנה למטפלים ביתיים את הזכאות להתפטר מעבודתם בשל הטיפול בבן משפחתם ולהיות זכאים לפיצויי פיטורים. למטפלים ביתיים שמיצו את מלוא ימי המחלה העומדים לרשותם, ואשר מתקשים לשלב את מלאכת הטיפול הביתי עם מחויבותם למקום עבודתם, יש אם כן תמריץ מובהק לבחור בהתפטרות.[127]

השלכותיו של דיון זה משמעותיות במיוחד כאשר מביאים בחשבון את העובדה שהוא אינו ניטרלי מבחינה מגדרית. במקרים רבים אותם מטפלים ביתיים צפויים להיות נשים, אשר נאלצות לוותר על השתלבותן בשוק התעסוקה. אם מדובר, לדוגמה, בטיפול בהורים מבוגרים, אותן נשים נמצאות בשלב בחיים שבו הן סיימו את תקופת הטיפול בילדיהן, אשר ייתכן שכבר גבתה מהן כשלעצמה מחיר תעסוקתי, ודווקא בעת שבה יש באפשרותן לחזור ולבסס את מעמדן בשוק התעסוקה, ואף לצבור צבירה פנסיונית, הן שבות ומוצאות את עצמן מודרות ממנו. האופן שבו המשפט הישראלי מעודד נשים לוותר על מקומן בשוק העבודה לטובת העיסוק בטיפול הביתי עולה בקנה אחד עם טענות מן הספרות הפמיניסטית דוגמת אלה של ננסי פרייזר[128] ושל פרנסס אולסן,[129] שלפיהן דיני הרווחה, דיני המס ודיני העבודה מעודדים נשים לעבוד בעבודות ביתיות בלתי־מתוגמלות ומאשררים תפקידים פנים־משפחתיים תלויי־מגדר.

2. דיני הבריאות

דיני הבריאות בישראל אינם מספקים כל תמיכה למטפלים במערכת הטיפולית הביתית. נהפוך הוא: הם רואים במטפלים הביתיים כלי לחיסכון בעלויות המימון הציבורי של מערכת הבריאות. חוק ביטוח בריאות ממלכתי מקנה לתושבי ישראל זכאות לסל שירותי בריאות במימון ציבורי. במסגרת סל שירותים זה קיימת זכאות לשירותי עבודה סוציאלית לשם "טיפול בחולה ובמשפחתו בסיוע למיצוי משאבים אישיים וגיוס משאבים קהילתיים, חברתיים ומוסדיים לטיפול בחולה כחלופה לאשפוז או מניעתו".[130] כלומר, לא זו בלבד שהמטפלים הביתיים אינם זכאים לשירותי תמיכה במסגרת סל שירותי הבריאות, חוק ביטוח בריאות ממלכתי מעגן במפורש את הישענותו על המערכת הטיפולית הביתית, ומבקש למצות את משאביה על־מנת לחסוך בשירותי האשפוז אשר ממומנים על־ידי ביטוח הבריאות הממלכתי ומסופקים במערכת הבריאות המוסדית.

הצהרה זו בדבר הישענותה של מערכת הבריאות על הטיפול הביתי באה לצד החובה המוטלת על בני משפחה, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, להשתתף בעלויות המימון הציבורי של האשפוז הסיעודי.[131] לשם כך, לקראת אשפוז של בן משפחה במוסד סיעודי, על בן־הזוג והילדים הבגירים להגיש הצהרה בדבר גובה הכנסותיהם, לשם קביעת שיעור השתתפותם במימון האשפוז.[132]

מדיניות זו אף אושרה על־ידי בג"ץ, שקבע כי יישומה של הזכות החברתית לאשפוז היא תלוית־משאבים, ועל־כן ההחלטה להכליל במעגל המממנים של שירותי האשפוז את אלה שהם בעלי זיקה משפחתית קרובה למטופל, ואשר יש באפשרותם הכלכלית לשאת בנטל המימון, היא החלטה נכונה, סבירה ושוויונית.[133] יוער כי בחודש אוגוסט 2018 הוחלט על הפחתה בשיעור השתתפותם של בני המשפחה במימון האשפוז הסיעודי של קרוביהם, וייתכן שהשתתפות זו אף תבוטל כליל בעתיד,[134] אולם נכון למועד כתיבתן של שורות אלה היא עומדת על כנה.

עולה אפוא כי מדיניותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי מכוונת למיצוי המשאבים המשפחתיים קודם למימוש הזכאות למשאבים ציבוריים, באופן הדוחק לקרן־זווית את ההכרה בצורך של בני המשפחה המטפלים בתמיכה.[135] יתר על כן, לחיוב בני המשפחה בהשתתפות במימון האשפוז הסיעודי עלולות להיות השלכות מגדריות. ההוצאה הכספית הכרוכה באשפוז עשויה להוות שיקול משפחתי נגד אשפוז במוסד סיעודי ובעד טיפול ביתי במצבים שבהם הדבר אפשרי. מצב זה עלול להוות תמריץ להפעלת לחץ פנים־משפחתי גלוי או סמוי על נשים לקבל על עצמן את מלאכת הטיפול הביתי כחלופה לטיפול מוסדי שכרוך בו נטל כספי.

עם זאת, חשוב לציין כי דיני הבריאות הישראליים עשויים להקל במעט את הנטל של מימון האשפוז הסיעודי באמצעות החידוש משנת 2016 שלפיו כל חברי קופות־החולים רשאים לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי, המקנה השתתפות של קופת־החולים במימון אשפוז במוסד סיעודי או השתתפות מסוימת במימון הטיפול הביתי.[136]

3. דיני המס

מדיניות המס המעוגנת במשפט הישראלי בענייננו היא מוגבלת ביותר. דיני המס מקנים להורה לילד בעל מוגבלות קשה זכאות בתנאים מסוימים לשתי נקודות זיכוי.[137] מעבר לכך, מי שמחזיק במוסד מיוחד ילד, בן־זוג או הורה בעלי מוגבלות קשה זכאי בתנאים מסוימים לזיכוי מס.[138] הטבת מס זו היא אך מתבקשת לנוכח החיוב המוטל כאמור בחוק הישראלי על בני משפחה להשתתף בעלויות האשפוז של קרוביהם במוסד סיעודי. אולם מי שפועל כמטפל ביתי בבן משפחה (שאינו ילד בעל מוגבלות קשה), ואינו מחזיקו במוסד, אינו זכאי להטבת מס כלל. תמיכת דיני המס במטפלים הביתיים בישראל היא אם כן מצומצמת ביותר, וגם זו הקיימת (בדומה להטבות מס אחרות) מיטיבה בעיקר עם מטפלים בעלי הכנסות המגיעות לרף ההכנסות החייבות במס.[139]

4. דיני הרווחה

דיני הרווחה הישראליים מכירים בעיקר בזכאות לתמיכה במטופלים במערכת הטיפולית הביתית. היקף התמיכה הישירה במטפלים במערכת הטיפולית הביתית הוא מועט ביותר. למעשה, התמיכה היחידה הישירה במטפלים ביתיים מצטמצמת אך ורק לזכאות לגמלת הבטחת הכנסה, ואף זאת רק במצבים שבהם המטפל מקדיש את עיקר זמנו לטיפול בבן־זוגו החולה או בילדו החולה, ובלבד שהם זקוקים להשגחה תמידית,[140] או מטפל בהורה, בבן בגיר או בבת בגירה אשר זקוקים להשגחה תמידית לתקופה של ארבעים וחמישה ימים לפחות ומתגוררים עימו באותה דירה.[141] הזכאות לגמלה מוגבלת בתנאי הזכאות המפורטים בחוק,[142] ובכלל זה תקופת זכאות קצובה והתניית הזכאות בכך שהמטפלים לא יהיו בעלי נכסים או הכנסה השוללים את זכאותם לגמלה.[143]

בדומה למדיניות של דיני העבודה, גם מדיניות הבטחת הכנסה עלולה להוביל להדרה של מטפלים ביתיים משוק התעסוקה. החשש לפגיעה בזכאותם של המטפלים לגמלת הבטחת הכנסה במצב שבו במקביל לעיסוקם כמטפלים ביתיים יש להם גם מקורות הכנסה נוספים עלול להוות תמריץ שלילי שיניא מטפלים רבים מלשלב את עבודת הטיפול הביתי עם עבודה אחרת, אף אם יש באפשרותם לעשות כן, ולוּ באופן חלקי. התוצאה המתקבלת היא כבילתם של המטפלים הביתיים לספֵרה הפרטית, באופן המעודד אותם ליטול אחריות לפעילות הטיפולית הכרוכה בה.

לא זו אף זו, בדומה לדיני הבריאות, גם בדיני הבטחת הכנסה ניתן לזהות עידוד עקיף למיצוי משאבים משפחתיים, שכן הזכאות של מטפל ביתי התנדבותי לגמלת הבטחת הכנסה מותנית בעמידתו במבחני הכנסה המעידים כי לא עומדים לרשותו נכסים או הכנסות השוללים את הזכאות לגמלה. מדיניות זו משקפת למעשה ציפייה שהמטפלים הביתיים ימצו עד תום את משאביהם האישיים, ורק בהעדר קיצוני של מקורות הכנסה אחרים, באופן המעמיד בספק את אפשרות קיומם הבסיסי בכבוד,[144] תוכר זכאותם להבטחת הכנסה מטעם המדינה.

מעבר לזכאות זו להבטחת הכנסה, על שלל מגבלותיה, רוב סוגי התמיכה הכלכלית המוכרים בדיני הרווחה בישראל מוענקים ישירות למטופלים, בעוד המטפלים הביתיים אינם מוכרים על־פי החוק כבעלי זכאות ליהנות מהם באופן ישיר. עיקר התמיכה במטופלים היא הזכאות לקצבת סיעוד, המוקנית לזכאים שהגיעו לגיל פרישה ותלויים בעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום. היקפה של קצבת הסיעוד נקבע בהתאם למידת התלות של כל זכאי. יתר על כן, הזכאות לגמלה ושיעורה תלויים במבחני הכנסה של מקבל הקצבה, של בן/בת־זוגו,[145] ולעיתים אף של בן משפחה.[146] גם בהקשר זה של קצבת הסיעוד ניכרת אם כן המגמה לעודד מיצוי משאבים משפחתיים קודם להכרה בזכאות לתמיכה ציבורית.

קצבת הסיעוד מוענקת בדרך של שירותים בעין, המאפשרים לזכאים בחירה בין מגוון השירותים הכלולים ב"סל שירותי הסיעוד". עיקרו של סל זה הוא שירותי הסיעוד האישי,[147] המוענקים למטופלים על־ידי מטפלים המועסקים על־ידי "נותני שירותים", קרי, ארגונים שזכו במכרז מטעם המוסד לביטוח לאומי והוכרו כספקי שירותי סיעוד לזכאים לקצבת הסיעוד.[148] על־פי החוק, חלק משירותי הסיעוד בעין ניתנים להמרה בתשלום כספי, לשם תשלום ישיר מאת המטופל למטפל הביתי, ובלבד שהמטפל אינו בן משפחה של מקבל הקצבה.[149] משמעותו של איסור חוקי זה החל על שימוש בקצבה הציבורית לשם תשלום לבני משפחה מטפלים היא במקרים רבים סירוב לשלם לנשים העוסקות בטיפול ביתי,[150] תוך ראיית הטיפול המשפחתי כטיפול שניתן על־ידי נשים באופן מובן מאליו, ותוך ניצול אופיו ההתנדבותי של עבודתן, אשר תיעשה בין אם יוקצה לה תקציב ציבורי ובין אם לאו. אלא שחרף איסור זה, לאחרונה הוכרה האפשרות לקבל אישור העסקה של בן משפחה כמטפל באמצעות קצבת הסיעוד, כך שבן המשפחה יועסק על ידי נותן השירותים כתחליף להעסקתו של מטפל שאינו בן משפחה.[151] כך, לראשונה, המוסד לביטוח לאומי מאפשר לזכאים לבחור בבני משפחתם כמטפלים הביתיים שלהם, אשר יועסקו בתשלום במימון ציבורי.[152]

בהסתכלות ראשונית ניתן לזהות בפתיחתה של אפשרות זו שינוי בגישה כלפי הטיפול הביתי. לכאורה יש בה כדי לתת מענה לכשל הכרוך בסירוב להעניק למטפלים ביתיים תשלום כספי בגין עבודתם באופן המשקף הכרה ציבורית בערכה של מלאכתם. אלא שהסתכלות מעמיקה יותר מגלה כי בשינוי זה לא גלומה בשורה משמעותית למטפלים הביתיים ההתנדבותיים. הטיפול במערכת הטיפולית הביתית נעשה כאמור הן על־ידי מטפלים המועסקים בתשלום והן על־ידי מטפלים התנדבותיים, בעיקר בני משפחתם של המטופלים, המספקים בין שליש למחצית מהיקף הטיפול המסופק במערכת הטיפולית הביתית בפועל. ההכרה בבני משפחה כמטפלים והאפשרות להעסיקם בתשלום באמצעות גמלת הסיעוד באה על חשבון המרכיב של המערכת הטיפולית הביתית המסופק על־ידי המטפלים המועסקים בתשלום. כלומר, העסקת בני המשפחה כמטפלים במסגרת הזכאות לקצבת סיעוד באה במקום העסקת מטפלים בתשלום שאינם בני משפחה. המרכיב ההתנדבותי והבלתי־מתוגמל של המערכת הטיפולית הביתית נותר כפי שהיה, וממשיך להתקיים כמרכיב חיוני שבלעדיו הטיפול במערכת הטיפולית הביתית לא יהיה שלם. שעות הטיפול הללו, העומדות כאמור במוקד עניינו של מאמר זה, שומרות אם כן על אופיין כשעות שקופות, אשר חרף נחיצותן וההישענות עליהן אינן זוכות בהכרה ובהערכה. כל שהשתנה הוא שבני משפחה יוכלו מעתה לקיים את המרכיב במערכת הטיפולית הביתית המוכר ממילא כזכאי למימון ציבורי. הם אכן יהיו זכאים לקבל תשלום בגין מרכיב זה, אולם יהיה זה נוסף על תפקידם ההתנדבותי, ולא כתחליף לו. את תפקידם ההתנדבותי הם ימשיכו למלא ללא תגמול וללא הכרה, חרף נחיצותו ותרומתו המשמעותית. התוצאה היא שהמטפלים הביתיים, שהם בעיקר נשים, ימלאו כעת תפקיד כפול: הם יעשו את מלאכתם של המטפלים הביתיים בתשלום, וימשיכו לעשות את תפקידם ההתנדבותי ללא תשלום. יתר על כן, יש לתת את הדעת לאופן ההשפעה של הזכאות לתשלום בגין עיסוקם כמטפלים ביתיים על זכאותם של המטפלים הביתיים לגמלת הבטחת הכנסה, אשר תלויה כאמור בעמידה במבחני הכנסה. האם זכאות זו לתשלום תיחשב הכנסה השוללת את זכאותם לגמלת הבטחת הכנסה? ואם כן, מה הועילו חכמי הביטוח הלאומי בתקנתם?

הכשלים הללו ביישום הרעיון של העסקת בני משפחה כמטפלים נובעים ממה שהניע את המוסד לביטוח לאומי לאשר זאת מלכתחילה. מקורו של אישור זה במצוקה שבה נתקל המוסד לביטוח לאומי עקב מחסור בכוח־אדם זמין להעסקה במשרות טיפול בתשלום על־ידי נותני השירותים מטעם המוסד לביטוח לאומי.[153] האישור להעסיק בני משפחה בתשלום נובע אפוא מאילוץ טכני בלבד. מטרתו לפתור בעיות המתעוררות בספֵרה הציבורית, ולשם כך המטפלים של הספֵרה הפרטית מגויסים לשירותה של הספֵרה הציבורית. אין מקורו בהכרה כלשהי בערכה המהותי של עבודתם ההתנדבותית של המטפלים הביתיים המשפחתיים בספֵרה הפרטית. הכרה זו מחייבת התייחסות נפרדת וייחודית לקבוצת מטפלים זו, תוך הידרשות למאפייניה ולצרכיה הייחודיים. כל עוד לא כך הם פני הדברים, האפשרות להעסיק את בני המשפחה בתשלום ציבורי לא תקדם באופן משמעותי את מעמדם, כי אם תשרת בעיקר את צרכיה של הספֵרה הציבורית.

מטופלים שטרם הגיעו לגיל פרישה אינם זכאים לקצבת סיעוד. אולם אם המטופל הוא נכה התלוי בעזרת הזולת לביצוע פעולות יומיומיות, הוא עשוי להיות מוכר כזכאי לקצבה לשירותים מיוחדים.[154] כמו־כן, אזרחים ותיקים שאינם זכאים לקצבת סיעוד אך נזקקים לסיוע עשויים להיות מוכרים כזכאים לטיפול אישי וסוציאלי מטעם המחלקה לשירותים חברתיים של משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים, וזאת בעיקר כאשר אין הם מקבלים סיוע מבני משפחתם.[155] הנחיות המשרד קובעות במפורש שהמקור הראשון להבטחת שלומו של האזרח הוותיק הוא המשפחה, ושהמחלקה לשירותים חברתיים מסייעת רק כאשר המשפחה מתקשה לספק לאזרח הוותיק את צרכיו. זכאות זו, בדומה לזכאות לגמלת הבטחת הכנסה וגמלת סיעוד, מעודדת מיצוי משאבים אישיים כתנאי לזכאות למשאבים ציבוריים.

לבסוף, מי שאינם זכאים לתמיכה של מערכת הרווחה עשויים להיות זכאים במצבים מסוימים לאישור להעסקת עובד זר כמטפל, מה שמוזיל את העלויות של העסקת מטפל.[156]

5. "תוכנית הסיעוד הלאומית"

בחודש נובמבר 2017 בישרו שר האוצר, שר הבריאות, יושב־ראש ההסתדרות והממונה על שוק ההון על כוונה לקדם "תוכנית לאומית לקידום הטיפול הסיעודי במדינת ישראל", המכונה גם "תוכנית הסיעוד הלאומית". לפי המוצהר, תוכנית זו, אם אכן תצא לפועל במלואה, צפויה להניב בעתיד שיפור בתמיכה הציבורית במטופלים במערכת הטיפולית הביתית.[157] התוכנית כוללת, בין היתר, הגדלה של מספר שעות הסיעוד בעין הניתנות למטופלים בביתם, הרחבת האפשרות לקבלת גמלה כספית, הגברת מעורבותן של קופות־החולים בטיפול הביתי, סיוע במיצוי זכויות לנזקקים לטיפול ביתי, הקמת מערך שיקום בקהילה שיתמוך במטופלים ובבני משפחותיהם, ואף ביטול ההשתתפות העצמית של בני משפחות המטופלים במימון האשפוז הסיעודי.[158]

התוכנית החלה את דרכה בהחלטת ממשלה מיום 11.1.2018, שבמסגרתה עודכנה גמלת הסיעוד והוקצו תקציבים להמשך יישום התוכנית.[159] יישומה הראשוני של תוכנית זו עוגן על־ידי הכנסת במסגרת "חוק ההסדרים" מחודש מרץ 2018.[160] עקב כך אכן הועלו שיעורי גמלת הסיעוד,[161] הוקלו מבחני התלות בעזרת הזולת המקנים זכאות לקצבה, הופחתו באופן חלקי שיעורי ההשתתפות של בני המשפחה במימון האשפוז הסיעודי של קרוביהם, והוקצה תקצוב ראשוני ליתר מרכיבי התוכנית.[162] מרכיב נוסף בתוכנית הוא ההכרה – במסגרת חוק הביטוח הלאומי – ב"מתאם טיפול", שתפקידו לסייע למבוטח במימוש זכויותיו בתחום הסיעוד מול גורמי הסיעוד, הבריאות והרווחה.[163] אלא שלשם יישומו של תפקיד זה נדרשת התקנת תקנות, וזו טרם נעשתה.[164] המשך יישומה של תוכנית זו, הכולל את הגדלת היקף השירותים הניתנים לקשישים בקהילה והמשך ההפחתה ההדרגתית של שיעור השתתפותם של בני המשפחה במימון עלויות האשפוז הסיעודי עד כדי ביטולה כמתוכנן, תוקצב באופן ראשוני בלבד, והוא תלוי באישורים תקציביים עתידיים, אשר לפי שעה מתעכבים בשל חוסר היציבות הפוליטית בישראל בשנת 2019 ובראשית שנת 2020.[165]

"תוכנית הסיעוד הלאומית", המבקשת להגדיל את היקפו של מרכיב הטיפול הביתי הזוכה במימון ציבורי, משקפת מגמה ברורה של הגברת התמיכה במטופלים במערכת הטיפולית הביתית, אולם היא מסייעת גם בהקלה על המטפלים ההתנדבותיים הפועלים במסגרת זו. העלאת קצבת הסיעוד והגדלת היקף הזכאות לשעות טיפול בתשלום יאפשרו הפחתה בעומס הרובץ על המטפלים הביתיים. כך גם מערך שירותי הטיפול בקהילה. הכרה בתפקיד של "מתאם טיפול" במסגרת המוסד לביטוח לאומי, אם וכאשר תצא לפועל, תפחית את העומס הבירוקרטי המוטל על המטפלים הביתיים ההתנדבותיים בהתנהלותם מול הגורמים השונים במוסד לביטוח לאומי, והפחתת שיעור ההשתתפות של בני המשפחה במימון האשפוז הסיעודי תפחית את העומס הכלכלי שהם נושאים בו.

אולם נראה כי התוכנית אינה מספקת מענה לכמה כשלים הגורעים מההכרה הציבורית ההולמת במטפלים ההתנדבותיים במערכת הטיפולית הביתית. ראשית, התוכנית נותנת מענה בעיקר לטיפול בקשישים, אף שהטיפול הביתי ניתן גם למטופלים שאינם קשישים סיעודיים. שנית, התוכנית אינה נותנת את דעתה כלל לכשלים במנגנוני התמיכה התעסוקתית, ונותר בעינו התמריץ להדרת מטפלים ביתיים משוק התעסוקה. שלישית – וזו הנקודה העיקרית – התוכנית אינה מעניקה תמיכה ישירה במטפלים הביתיים, ואף לא הכרה ישירה בערכה המשמעותי של מלאכתם. כל שהיא מספקת הוא תרומה עקיפה לרווחתם של המטפלים הביתיים, תוך שהיא מותירה בעינה את הדרתם הכמעט־מלאה מן ההסדרים המשפטיים בישראל.[166] לנוכח כל זאת, על־אף תרומתה הלא־מבוטלת, לא נראה כי "תוכנית הסיעוד הלאומית" מבשרת שינוי גישה משמעותי בנוגע להישענות הציבורית על טיפול התנדבותי במערכת הטיפולית הביתית. אופן יישומה ממשיך להבטיח כי המימון הציבורי של הטיפול במערכת הטיפולית הביתית יבוא נוסף על הטיפול ההתנדבותי, אשר ניתן ממילא, ללא תגמול, בעיקר על־ידי נשים.

6. מאפייניה של התמיכה הציבורית במערכת הטיפולית הביתית בישראל – סיכום־ביניים

מן הדיון עד כה ניתן ללמוד על מאפיין בולט של מערכת הרווחה הישראלית: הסיוע הציבורי המוענק למערכת הטיפולית הביתית מעמיד במרכז את המטופלים. הם שזוכים בחלק־הארי של הסיוע המעוגן במשפט הישראלי, בעוד הסיוע המכוון ישירות למטפלים במערכת הטיפולית הביתית הוא מוגבל ביותר. התוצאה היא, כאמור, שבין שליש למחצית משעות הטיפול המוענקות במערכת הטיפולית הביתית הן שעות "שקופות" אשר מודרות מתחולתם של ההסדרים המשפטיים בדבר מדיניות הרווחה הישראלית, ואינן זוכות בהכרה ובהערכה במישור הציבורי.[167]

ההסדרים המשפטיים הקיימים אף מעודדים את מימושם ואת מיצוים של המשאבים המשפחתיים לשם חיסכון בעלויות הטיפול הציבורי,[168] וכן מעודדים הדרת מטפלים ביתיים משוק העבודה.[169] רוב המטפלים אשר מוצאים את עצמם משלמים מחיר זה הן נשים.

המשפט הישראלי מתנהג אם כן על־פי תזת ההפרדה בין ייצור לטיפול, ביחסו את הטיפול לספֵרה הפרטית ובהקנותו לו הכרה מוגבלת ביותר בספֵרה הציבורית. הוא מניח את קיומה של המערכת הטיפולית הביתית־המשפחתית, ונשען על פעילותה הוולונטרית כמשלימה את הטיפול שניתן להשיג במימון ציבורי. יתר על כן, ניתוח המשפט הישראלי ממחיש את ביקורתה הכללית של פרייזר על המנגנון הקפיטליסטי הניאו־ליברלי, אשר מחד גיסא מעודד נשים לעבוד ולתרום לפרנסת המשפחה, ומאידך גיסא מספק מנגנוני רווחה אשר גורעים מיכולתן של נשים ומשפחות לספק למנגנון הקפיטליסטי את אותה תמיכה שהוא נשען עליה ושואב ממנה את יציבותו.[170] ערעורה של יציבות זו, אשר נובע כאמור מהמתח המתמשך בין ייצור לטיפול, מייצר, לדברי פרייזר, פוטנציאל תמידי למשבר.[171] לענייננו, משבר זה יתקיים כאשר המערכת הטיפולית הביתית לא תוכל עוד לתפקד כמערכת משלימה למערכת הטיפולית המוסדית. הדיון בתת־פרק הבא ימחיש את התממשותו בימינו של פוטנציאל משברי זה בארץ ובעולם.

ה. הכרה בערכה המהותי של המערכת הטיפולית הביתית במשפט הישראלי – האם פנינו לשינוי?

1. הגברת התמיכה הכלכלית במערכת הטיפולית הביתית – לאן פניה? מהם מניעיה?

האם הגיעה עת משבר? כאמור, הדיווחים מרחבי העולם מלמדים כי התשובה לכך חיובית, וכי על־מנת לאפשר את המשך קיומה של המערכת הטיפולית הביתית, יש צורך כלל־עולמי הולך וגובר בהגדלת היקף התמיכה בה.[172] המצב בארץ אינו שונה בהקשר זה מהמצב בעולם. דוח ביקורת מיוחד של מבקר המדינה בנושא טיפול המדינה בקשישים סיעודיים המטופלים בביתם מצביע על עלייה מתמדת בצורך בשירותיה של המערכת הטיפולית הביתית,[173] ועל כך שהתמיכה המדינתית המוענקת למערכת זו רחוקה מלענות על שלל הצרכים הנחוצים לתפקודה.[174] מדינות שונות אכן נדרשות למשבר זה,[175] אולם לצד מגמת העלייה בהיקף התמיכה הציבורית במערכת הטיפולית הביתית, התמיכה המוצעת במדינות רבות רחוקה כאמור מלהיות מספקת.

כדי להבין מדוע טרם נמצאה הנוסחה לתמיכה הולמת במערכת הטיפולית הביתית, יש לבחון מהם המניעים בארץ ובעולם לשינוי היקפה של תמיכה זו. נראה כי שינוי זה אינו נובע מהכרה בערכה של מלאכת הטיפול במערכת הטיפולית הביתית, כי אם מצורך ב"יישור קו" עם המצב בימינו, שבו פוחתת אפשרותן ואולי אף נכונותן של נשים ליטול על עצמן את תפקידן ה"מסורתי" כמטפלות ביתיות. כך, למשל, בפתיח למסמך של ה־OECD Health Policy Studies משנת 2011, העוסק בטיפול ארוך־טווח, נכתב:

“With population ageing, no clear signs of a reduction of disability among older people, family ties becoming looser and growing female labour-market participation, it is not surprising that the need for care for frail and disabled seniors is growing.”[176]

בנימה דומה קובע ארגון הבריאות העולמי במסמך משנת 2017 העוסק באסטרטגיות כלל־עולמיות לתכנון ההתמודדות עם סוגיות של התבגרות האוכלוסייה ובריאות:

“Worldwide, the number of older people requiring care and support is increasing rapidly. At the same time, the proportion of younger people who might be able to provide this care is falling, and women, the traditional caregivers within many families, are already filling, or aspiring to, other social and economic roles.”[177]

הגישה בארץ אינה שונה מזו הרווחת בעולם, ודברים דומים נאמרים גם בדוח מבקר המדינה, המסביר את הצורך בהגברת התמיכה במערכת הטיפולית הביתית באופן הבא:

"תוחלת החיים של קשישים סיעודיים התארכה… לצד זאת מתחוללים שינויים נוספים – דמוגרפיים, חברתיים… שמכבידים את הנטל שבו נושאים בני משפחה של קשישים עקב הטיפול בהם… הירידה בשיעור הילודה והגידול בשיעור הנשים העובדות מחוץ לביתן בעשרות השנים האחרונות משפיעים גם הם על מספר בני המשפחה המטפלים הפוטנציאלים לטיפול בקשישים."[178]

אמירות מעין אלה משקפות אומנם הכרה בצורך במערכת טיפולית ביתית שאינה נסמכת על נשים, אך מוטמעת בהן ההנחה כי זוהי אך תולדה של צורך בהיערכות לקראת מציאות עתידית שבה יחדלו נשים לחלוטין מלמלא את "תפקידן המסורתי". במילים אחרות, הרושם המתקבל הוא שיותר משיש בהן הכרה בחוסר הצדק שבהישענות על עבודתן הביתית הבלתי־מתוגמלת של נשים, הן משקפות היערכות מעשית המוּנעת משיקולים תועלתיים. יתר על כן, יש אף המרחיקים לכת עד כדי העלאת השאלה אם אין צורך דווקא להפחית את התמיכה הציבורית במערכת הטיפולית הביתית, באשר תמיכה זו "מסכנת" את הסולידריות המשפחתית ואת המחויבות המשפחתית המסורתית.[179]

לנוכח כל זאת נראה, אם כן, כי החברה הקפיטליסטית הניאו־ליברלית בארץ[180] ובעולם מתמודדת עם המשבר הבלתי־נמנע שפרייזר מצביעה עליו,[181] כאשר תנאי־הרקע החברתיים הלא־כלכליים אינם מסוגלים עוד לאפשר את הייצור הכלכלי המוצב בחזית פניה של החברה הקפיטליסטית. משבר זה מהווה אם כן פתח לחשיבה מחדש על הסדר החברתי.[182] אלא שכל עוד נשמרים הדיכוטומיה בין ייצור לטיפול והייחוס של הטיפול הביתי לספֵרה הפרטית ה"לא־יצרנית", תוך הפרדתו מהספֵרה הציבורית ה"יצרנית", לא תוכל להיערך רפורמה משמעותית בהקשר זה שתספק מענה לצרכים במלואם. על־מנת שיתרחש שינוי הולם, על הנחות־היסוד החברתיות להשתנות. תוך אימוץ קו החשיבה הפמיניסטי שאותו מובילה (בין היתר) פרייזר, על החברה להכיר בראש ובראשונה בערכה של מלאכת הטיפול הביתי ובחשיבות תרומתה החברתית. כתוצאה מהכרה זו תוכל מלאכת הטיפול הביתי להיבחן על־פי ערכיה של הספֵרה הציבורית כעבודה יצרנית, תוך ביטול תפיסתה כמשאב חברתי בלתי־מוגבל הניתן בחינם. כל אלה יכולים אף להוביל להענקת תגמול הולם לעוסקים בעבודה חשובה זו.

אלא שלא נראה כי אלה אכן פני הדברים, לפחות ככל שמדובר במדיניות הישראלית. דוח מבקר המדינה אומנם מכיר בכך שהתמיכה המדינתית במערכת הטיפולית הביתית אינה מספקת, ואף מצביע על צורך הולך וגובר בהקלת פעילותה של המשפחה המטפלת,[183] אולם המניע לכך, לדברי המבקר, הוא "[ה]אינטרס [ה]לאומי בשימורו ובטיפוחו של משאב חברתי זה של טיפול בני המשפחה בקשישים",[184] ולא ההכרה בערכו המהותי של הטיפול הביתי. הנחת־היסוד של הדוח היא כי "באופן מעשי, רשויות המדינה מטילות את האחריות לטיפול בקשיש במידה רבה על בני המשפחה, ולתפיסתן, כפי שבאה לידי ביטוי בחוק הסיעוד, תפקידן הוא לסייע בטיפול בו ולהשלימו".[185] המבקר שואף לשימור מצב דברים זה. המלצותיו הן אם כן לספק כלים ומשאבים שיקלו על בני המשפחה את ההתמודדות עם נטלי הטיפול, תוך צמצום ההוצאה הלאומית על סיעוד על־ידי שימור ההישענות על עבודת הטיפול הביתי.[186] בכך הוא דואג להמשך שימורם של תנאי־הרקע של המערכת הטיפולית הביתית, המאפשרת את קיומם של מנגנוני הספֵרה הציבורית. לא ניכרת בדוח חתירה למציאת חלופה אשר תכיר באופן הולם יותר בערכו של הטיפול הביתי, ואין בו המלצה להכיר בטיפול זה כְּראוי לתגמול ציבורי. הערך המיוחס למטפלים הביתיים הוא אם כן ערך אינסטרומנטלי בלבד, כאמצעי להפחתת ההוצאה הלאומית, ואילו ערכה המהותי של פעילותם אינו זוכה בהכרה.

2. התיתכן הכרה בערכה המהותי של מלאכת הטיפול הביתי?

את חוסר ההכרה בערכה המהותי של מלאכת הטיפול במערכת הטיפולית הביתית ואת ההישענות המדינתית עליה מעניין לבחון ביחס למידת ההכרה של המדינה בערכה של מלאכת הטיפול של אימהות בילדים ולהשפעותיהן של המגמות הניאו־ליברליות בישראל על הכרה זו.

עד תחילת שנות האלפיים ניכרה במערכת הרווחה הישראלית העדפה ברורה כלפי נשים אימהות, אשר קיבלה ביטוי, למשל, בהענקת קצבות ילדים נדיבות במיוחד ואוניוורסליות.[187] מדיניות זו, מסבירה שירי רגב־מסלם, שיקפה הערכה כלפי התרומה החברתית של טיפול בילדים וראייה של ילדים ואימהות כמוצר ציבורי. אלא שהחל בשנת 2000, בהשפעת השיח הליברלי, התרחשו קיצוצים במערך הרווחה, ובכלל זה בקצבות הילדים ובהיקף הזכאות של אימהות המטפלות בילדים לגמלת הבטחת הכנסה. קיצוץ זה, לדברי רגב־מסלם, ביטא שינוי גישה בכל הנוגע בהערכה החברתית כלפי טיפול בילדים. הערכה זו הוחלפה לדבריה בהערכה חברתית כלפי נשים העושות עבודה יצרנית בשוק העבודה, ועבודת הטיפול בילדים החלה להיתפס כחיצונית לחברה, ולא כתורמת לה.[188]

בכך יש המחשה נוספת של ביקורתה הכללית של פרייזר על המנגנון הקפיטליסטי הניאו־ליברלי, אשר מחד גיסא, לדבריה, מעודד נשים לעבוד ולתרום לפרנסת המשפחה, ומאידך גיסא מפחית ממחויבותה של מדינת הרווחה לתמיכה בטיפול הביתי ומחליש את מנגנוני הרווחה, באופן הגורע מיכולתן של נשים ומשפחות לספק למנגנון הקפיטליסטי את אותה תמיכה שהוא נשען עליה ושואב ממנה את יציבותו.[189] יתר על כן, לדברי דנה פריבך־חפץ ונטע זיו, גישה זו משקפת התבססות על ההנחה כי נשות המשפחה ייטלו על עצמן אחריות זו ממילא.[190] אלא שבמאמרן הן מתארות דווקא נקודת אור, בדמות המאבק המשפטי שניהלה סבטלנה בחטין בעתירתה לבג"ץ נגד הקיצוץ בהיקף הזכאות של אימהות לגמלת הבטחת הכנסה. מאבקה זה הסתיים בהישג מרשים שבמסגרתו הסכימה המדינה להקלה בקיצוץ שתוכנן. לטענת פריבך־חפץ וזיו, הישג זה מבטא את אחריותה של המדינה להעניק תמיכה ציבורית לאם המטפלת בילדיה.[191]

עם זאת, נראה כי הישג נקודתי זה של בחטין אינו אלא בגדר יוצא־מן־הכלל שאין בו כדי ללמד על הכלל. ברמה העקרונית יש להבין הישג זה כנובע ממאבק על ערך הטיפול הביתי של אימהות בילדים, אשר אפילו בתקופת פריחתה של מדינת הרווחה קיבל עדיפות על כל טיפול ביתי אחר.[192] מקורה של עדיפות זו בראיית הטיפול בילדים כטיפול ייחודי, אשר רצוי שיינתן על־ידי הוריהם, ועל־כן הוא זוכה בהגנה מיוחדת כחלק ממדיניות הרווחה הציבורית.[193] אלה אם כן האדנים שעליהם מושתתים מאבקים מהסוג של זה שניהלה בחטין, ויש בהם כדי להגדיל את סיכויי הצלחתם. אלא שאם אפילו בהקשר של טיפול ביתי בילדים תמיכתה של מדינת הרווחה אינה מובטחת ומצריכה מאבק משפטי בבג"ץ, קל וחומר שקיימים קשיים טבועים בדרך להכרה בטיפול ביתי שאינו טיפול של אימהות בילדים. לא זו בלבד שהטיפול ההתנדבותי במערכת הטיפולית הביתית אינו נתפס כטיפול ייחודי אשר ראוי מעצם מהותו להגנה, הוא נתפס בעיקר כמקור לחיסכון במשאבים לאומיים וכמשאב התומך במערכת הטיפולית הציבורית.[194]

תפיסה זו שגויה לדעתי. לטיפול בין־אישי יש ערך מהותי גם אם אין מדובר בטיפול של הורים בילדיהם. ערכו נובע מהחשיבות המוסרית שניתן לייחס לכלל מערכות היחסים הבין־אישיים שמקדמות חיבור אנושי ואשר מתקיים במסגרתן שיתוף־פעולה.[195] אימוץ קו חשיבה זה, אשר מקבל ביטוי משמעותי בחשיבה הפמיניסטית,[196] הוא אם כן המפתח לשינוי התודעה החברתית ביחס לפעילות הטיפול הנעשית במערכת הביתית, תוך הפיכתה לפעילות הזוכה בהערכה חברתית ראויה ובתמיכה ציבורית אשר מעוגנת מבחינה משפטית.[197]

יודגש כי בשום שלב אין בכוונתי לטעון כי יש להפחית כהוא זה מהציפייה החברתית שאנשים יתמכו זה בזה – בין במסגרות משפחתיות, בין במסגרות קהילתיות ובין בכל מסגרת חברתית אחרת שבה אנשים מקיימים מערכת יחסים המושתתת על אדנים רגשיים ועל חיבור אנושי. נהפוך הוא: בשל חשיבותו המוסרית הרבה, כל טיפול אנושי, לרבות הטיפול ההתנדבותי במערכת הטיפולית הביתית, הוא טיפול נחוץ וחשוב, ויש לעודד את המשך קיומו ולטפח את שגשוגו. תחת זאת טענתי היא כי יש לשנות את הגישה החברתית כלפי קיומו של טיפול זה שלפיה עצם קיומו מצדיק את התפרקותה של המדינה מאחריותה שלה לקיומו. לעניין זה יפים דבריהן של דנה פריבך־חפץ וגילה שטופלר, המבחינות בין "צדק", קרי זכאות להגנה מדינתית על זכויותיהם של החלשים, לבין "צדקה", קרי פעילות וולונטרית במישור הפרטי. טענתן היא כי אַל למדינה להסתמך על פעולות צדקה במישור הפרטי כתחליף לפעולות של צדק במישור הציבורי.[198] מדיניות הרווחה הראויה שיש לשאוף אליה, לדעתי, היא זו המייצרת תמהיל ראוי של סוגי תמיכה ציבורית, אשר מצד אחד יאפשר למטפלים במערכת הטיפולית הביתית לתרום למלאכת הטיפול הביתי, ומצד אחר לא ישחרר את המדינה מאחריותה שלה כלפי המטופלים במערכת הטיפולית הביתית על־ידי הסתמכות על מלאכת הטיפול ההתנדבותית של המטפלים הביתיים. מדיניות כזו תדחה את הגישה המייחסת למטפלים הביתיים ערך אינסטרומנטלי בלבד, ותכיר בערכה המהותי של מלאכת הטיפול הביתי, בין היתר על־ידי הכרה בזכאותה לתגמול ציבורי הולם. כאמור, נכון למועד כתיבתן של שורות אלה אין זה המצב, לפחות ככל שמדובר במדיניות הרווחה הישראלית.

3. ואף־על־פי־כן, האם פנינו לשינוי?

השיח הניאו־ליברלי הביא עימו כאמור שינוי גישה לגבי מדיניות הרווחה הישראלית, שתוצאתו הייתה קיצוץ בקצבות הרווחה בכלל ובתמיכה המדינתית בטיפול הביתי לסוגיו בפרט. עם זאת, למרות מגמה זו, ואולי אף בניגוד אליה, החלה את דרכה בישראל "תוכנית הסיעוד הלאומית". אומנם, תוכנית זו אינה מביאה עימה בשורה לגבי שינוי הגישה החברתית ביחס לערכו המהותי של הטיפול הביתי, אולם ברמה המעשית תוצאתה היא הגדלת התמיכה הישירה במטופלים במערכת הטיפולית הביתית, באופן המגדיל את התמיכה העקיפה במטפלים ההתנדבותיים. אין להמעיט בחשיבותה של תוצאה ברוכה זו. הגם שלא כרוך בה שינוי בגישה החברתית הכללית, היא מכילה את אחד המרכיבים של התמהיל הנחוץ למדיניות הרווחה הראויה ביחס למערכת הטיפולית הביתית, והוא הכרה בעצם הצורך בתמיכה במערכת הטיפולית הביתית, המובילה בעקיפין לתמיכה במטפלים הביתיים. אלא שעל־מנת שהמהלך יושלם, השלב הבא צריך להיות שינוי התפיסה המייחסת למטפלים הביתיים ערך אינסטרומנטלי, ובהתקיימותו יהיה אפשר לשאוף לשלב הבא, שבו תוכר תמיכה מדינתית ישירה במטפלים הביתיים ההתנדבותיים.

צעד קטן לקראת ביטול הגישה שלפיה תמיכה משפחתית־פרטית מצדיקה שחרור של המדינה מנטילת אחריות במישור הציבורי ניתן לזהות בהתפתחויות האחרונות בפסיקה הישראלית העוסקת בזכאות לגמלת הבטחת הכנסה, ובעיקר באופן שבו הפסיקה מפרשת את השפעת התמיכה המשפחתית על זכאות זו.

פסק־הדין המנחה לעניין בחינת הזכאות לגמלת הבטחת הכנסה הוא פסק־הדין של בג"ץ בעניין עמותת מחויבות לשלום וצדק חברתי נ' שר האוצר.[199] העתירה בעניין זה הוגשה נגד הקיצוץ בזכאות לגמלת הבטחת הכנסה שנכנס לתוקף במסגרת "חוק ההסדרים" לשנת 2003.[200] בהתבסס על הטענה כי קיצוץ זה עומד בניגוד לחובתה של המדינה להגן על כבוד האדם, הנלמדת מחוק־יסוד: כבוד האדם וחירותו,[201] נטען בעתירה כי יש לבטל החוק. בג"ץ אכן הכיר בכך שהזכות לכבוד טומנת בחובה את הזכות כי יובטח לאדם "מינימום של אמצעים חומריים שיאפשרו לו להתקיים בחברה שבה הוא חי",[202] אלא שהשאלה אם המדינה קיימה את חובתה זו אינה נבחנת אך ורק לפי שיעורה של גמלת הבטחת הכנסה. על המדינה מוטלת החובה "לקיים מערכת שתבטיח 'רשת מגן' למעוטי האמצעים בחברה כדי שמצבם החומרי לא יביאם לכלל מחסור קיומי",[203] שיפגע בזכותם לקיום מינימלי בכבוד. גמלה הבטחת הכנסה היא אם כן רק אחד המרכיבים הנכללים ב"רשת המגן" הרחבה העומדת לרשות מעוטי היכולת, לצד מגוון זכאויות ותמיכות נוספות, ביניהן הזכות לביטוח בריאות ממלכתי או לשלל הקצבאות של הביטוח הלאומי. השאלה אם המדינה עמדה בחובתה להבטחת קיום מינימלי בכבוד תיבחן לאור שקלול של מכלול הזכאויות שהיא מקנה. בהקשר זה בג"ץ קובע כי העותרים לא הרימו את הנטל הנדרש להוכיח כי עקב הקיצוץ בקצבה אגד הזכאויות הכללי המוקנה בישראל אינו מספק קיום מינימלי בכבוד.[204] העתירה אם כן נדחתה, אולם בפסק־דין זה התבססה ההלכה העקרונית שלפיה מוטלת על המדינה החובה לדאוג להבטחתו של אותו מינימום של קיום בכבוד. קביעה עקרונית זו שימשה "יריית פתיחה" להתפתחויות שהגיעו בעקבותיה, אשר ארחיב לגביהן בהמשכו של פרק זה.[205]

לענייננו חשובה השאלה אילו מקורות תמיכה יוכרו על־ידי בית־המשפט כנכללים באותה "רשת מגן" בבואו לבחון אם אכן מובטחת באמצעותה הזכות לקיום מינימלי בכבוד. האם יבחן בית־המשפט רק את הזכאויות המסופקות ממקורות ציבוריים, כגון ביטוח לאומי או ביטוח בריאות ממלכתי, או שמא ייבחן גם קיומם של מקורות תמיכה אחרים, כגון תמיכה ממקורות משפחתיים? במילים אחרות, במצב שבו התמיכה הציבורית שאדם זכאי לה אינה מספקת כשלעצמה אך היא מושלמת באמצעות תמיכה פרטית ממקורות משפחתיים או אחרים, האם יקבע בית־המשפט כי קוימה במלואה החובה המוטלת על המדינה להבטיח מינימום של קיום בכבוד? אם התשובה לשאלה זו חיובית, המסקנה המתבקשת היא כי בית־המשפט העליון תומך בהתפרקותה של המדינה מאחריותה כלפי הפרט, תוך הישענות על פעולות הנעשות בספֵרה הפרטית.

שאלה זו אינה זוכה במענה מפורש בפסק־הדין בעניין מחויבות. כל שקיים בפסק־הדין הוא שתי אמרות־אגב עמומות: האחת של הנשיא ברק, שלפיה לשם בחינת קיומה של הזכות "ייבחן תפקודם של כלל מערכי התמיכה המדינתיים והאחרים המסייעים לאותו אדם…";[206] והאחרת של השופטת ביניש, שלפיה יש לבחון את "הפעולות שנקטו [העותרים] למיצוי זכויותיהם במערכי תמיכה מדינתיים ואחרים".[207] מהם אותם מערכי תמיכה "אחרים"? האם הכוונה גם למקורות משפחתיים? סתמו השופטים ולא פירשו.

אמרת־אגב נוספת נאמרה בהקשר זה מפיה של הנשיאה (בדימ') ביניש בפסק־הדין של בג"ץ בעניין חסן.[208] בפסק־דין זה עלתה שוב לדיון סוגיית עמידתם של הסדרי הזכאות לגמלת הבטחת הכנסה במבחן "הזכות לקיום בכבוד". דיון זה הוביל לפסילתו של ההסדר החוקי השולל באופן קטגורי את הזכאות לגמלה ממי שבבעלותו או שבשימושו כלי־רכב, וזאת אך ורק על־סמך עצם קיומו של הרכב וללא תלות בשאלה הפרטנית אם אכן יש לאותו אדם הכנסה בהיקף שיבטיח את מימוש זכותו למינימום של קיום בכבוד. שוב עולה השאלה מה לדעת בית־המשפט הוא בגדר "הכנסה" שיש לאדם לשם בחינת זכאותו לגמלת הבטחת הכנסה כאשר יש בבעלותו או בשימושו רכב. האם קיומם של מקורות תמיכה פרטיים ומשפחתיים יובא בחשבון בעת בחינת הזכאות לגמלה? בהקשר זה מציינת הנשיאה (בדימ') ביניש, באמרת־אגב, כי סיוע שאדם מקבל מאחרים הוא שווה־ערך להכנסה.[209]

אמירות אלה, במצטבר, מבססות את המסקנה כי לדעת בית־המשפט העליון, הגם שמוטלת על המדינה החובה לספק "רשת מגן" להבטחת קיום בסיסי בכבוד של כל אדם, בעת בחינת השאלה אם התקיימה זכותו לקיום בכבוד יש להביא בחשבון גם את הסיוע משפחתי שהוא מקבל, ולא רק את הסיוע הציבורי־המדינתי. מסקנה זו נפסקה כהלכה מפורשת על־ידי בית־הדין הארצי לעבודה, אשר התבססה בפסק־הדין בעניין אורן,[210] הקובע כי סיוע כספי גבוה שאדם מקבל באופן קבוע מבני משפחתו מאיין את זכאותו לגמלת הבטחת הכנסה, וזאת על־מנת שלא תינתן תמיכה מכספי ציבור למי שאינו זקוק לכך באמת ובתמים.

כפי שאפרט מייד, הלכת אורן נהפכה על פיה בפסק־הדין של בית־הדין הארצי לעבודה בעניין קרול.[211] אולם מסקנת־הביניים עד כה היא כי לפחות כל עוד עמדה בתוקפה הלכת אורן, גילתה למעשה הפסיקה הישראלית תמיכה בהישענותה של הספֵרה הציבורית על הספֵרה הפרטית ובתזת ההפרדה בין ייצור לטיפול, שכן היא ראתה בקיומה של תמיכה משפחתית פרטית הצדקה להפחתת התמיכה המדינתית הציבורית, באופן המשחרר את המדינה ממלוא האחריות המוטלת עליה במסגרת חובתה לדאוג לכל אדם לקיום מינימלי בכבוד. אם אכן כך הם פני הדברים, אזי הפסיקה הישראלית מאשררת את הישענותה של הספֵרה הציבורית על פעילותה של הספֵרה הפרטית.

אלא שבפסק־הדין בעניין קרול,[212] שניתן לאחרונה על־ידי בית־הדין הארצי לעבודה, נשמעת – לראשונה בפסיקה הישראלית – נימה אחרת. השופטת סיגל דוידוב־מוטולה שוללת את ההנחה שיש לקבוע באופן גורף כי מי שמקבל תמיכה משפחתית מנצל לרעה את מערכת הרווחה. לדבריה, רוב הזכאים לגמלאות נעזרים בסיועם של בני משפחה נוסף על גמלת הבטחת ההכנסה, וזאת על־מנת לשרוד. עוד היא מסבירה כי רוב בני המשפחה של זכּאֵי הגמלאות אינם בהכרח אנשים אמידים, כך שהם עצמם מקריבים מאיכות חייהם על־מנת להושיט יד לקרוביהם ולספק להם סיוע הכרחי. על רקע זה מציבה השופטת דוידוב־מוטולה את השאלה הבאה: "גם אם מוכח היה כי גמלת הבטחת ההכנסה מספיקה כשלעצמה לקיום בסיסי בכבוד – האם אין זה לגיטימי לאפשר לבן משפחה לסייע לקרובו הנזקק על מנת לאפשר לו איכות חיים העולה ולו במעט על המינימום שנקבע?"[213] יתר על כן, היא קובעת כי עצם הבדיקה המשפטית הפורמלית של עזרה משפחתית מותירה תחושה לא־נוחה של פגיעה בפרטיותן של מערכות יחסים משפחתיות או חברתיות, באופן שעלול להוביל לתוצאות מלאכותיות ולהשטחה של מערכה היחסים האנושית המורכבת באופן הפוגע בערכה.[214] לכן מסקנתה היא כי "תמיכה משפחתית או קהילתית, הניתנת מנדיבות לב וללא תמורה בצידה, אינה 'הכנסה' לצורך חוק הבטחה הכנסה, וזאת ללא תלות בדרך בה היא ניתנת, במידת קביעותה ובייעודה".[215]

חידוש זה של בית־הדין הארצי לעבודה מלמד על שינוי גישה של המשפט הישראלי בנוגע לחשיבותן של מערכות יחסים בין־אישיים בכלל ובנוגע ליחס שבין אחריותה של המדינה לפרט לבין אחריותה של משפחתו כלפיו בפרט. לשינוי גישה זה יש השלכות חשובות הן במישור המעשי והן במישור העקרוני. במישור המעשי, המשפט הישראלי מכיר כאן לראשונה בכך שתמיכה שמסופקת לאדם על־ידי משפחתו או על־ידי גורמים אחרים בספֵרה הפרטית אינה משחררת את המדינה מאחריותה כלפיו בספֵרה הציבורית, ועל־כן זכאותו של אותו אדם לגמלה עומדת בעינה. במישור העקרוני, לדבריה של השופטת דוידוב־מוטולה יש חשיבות בכמה היבטים. ראשית, דבריה מעגנים הכרה משפטית בערכה המהותי של מערכת היחסים האנושית,[216] ולא רק בערכה האינסטרומנטלי כמשאב חברתי הפוטר את המדינה מחובותיה כלפי הפרט. שנית, דבריה משקפים הכרה בקושי שחווים בני משפחה התומכים בקרוביהם. שלישית, דבריה מלמדים על אימוץ ההבחנה בין "צדק" לבין "צדקה", שלפיה אַל למדינה להסתמך על פעולות הצדקה הוולונטריות הנעשות במישור הפרטי כתחליף לפעולות של צדק במישור הציבורי, קרי, הגנה מדינתית על זכויות של חלשים.[217] רביעית, ייתכן שדברים אלה אף מבשרים על צעד ראשון לקראת חשיבה עקרונית חדשנית נוספת – ביטול ההפרדה בין ייצור לטיפול, העומדת בבסיס המבנה החברתי הקפיטליסטי. כאמור, מבנה זה מניח את קיומן של פעולות הטיפול והדאגה המתרחשות בספֵרה הפרטית, ומסתמך על התקיימותן כמשאב העומד לרשות החברה במישור הציבורי. כתוצאה מכך המדינה פוטרת את עצמה מאחריות למגוון פעילויות הדאגה המתקיימות במסגרות פרטיות ומשפחתיות. אם יאומץ קו המחשבה של השופטת דוידוב־מוטולה, וביטול ההסתמכות על תמיכה כספית פרטית כהצדקה להפחתת התמיכה הכספית הציבורית יוביל גם לביטול ההסתמכות במישור הציבורי על פעולות הטיפול והדאגה הנעשות במישור הפרטי כתחליף לחובותיה של המדינה בתחום זה, יהיה אפשר לבסס את הטענה כי בפסק־הדין בעניין קרול הושגה ראשית ביטולה של ההפרדה בין ייצור לטיפול. דבריה של השופטת דוידוב־מוטולה משקפים אפוא קו חשיבה פמיניסטי מובהק.[218] במישור המעשי הישג זה עשוי להוביל למימוש המטרה שמאמר זה חותר אליה: הכרה ציבורית בערכה המהותי של המערכת הטיפולית הביתית, ותמיכה הולמת בפועלים ובפועלות במסגרתה.

סיכום

מלאכתה של המערכת הטיפולית הביתית היא בעלת חשיבות מן המעלה העליונה. חלק ניכר ממלאכה זו נעשה במסירות רבה על־ידי קרוביהם של המטופלים במערכת הטיפולית הביתית, ולרוב על־ידי נשות המשפחה. במאמר זה טענתי כי המערכת הטיפולית הביתית והמטפלים הפועלים במסגרתה זקוקים להכרה ולתמיכה ציבורית הולמת ומקיפה, אשר תאפשר לכל העוסקים בפעילות המבורכת הכרוכה בה להמשיך לעשות את מלאכתם נאמנה, וכי אַל לה למדינה להסתמך על פעילותם ההתנדבותית על־מנת להשתחרר מאחריותה שלה כלפי המערכת הטיפולית הביתית.

תמיכה ציבורית היא המפתח לקידום המערכת הטיפולית הביתית בכלל ולקידום מעמדן של נשים העוסקות בטיפול ביתי בפרט. כינונה של תמיכה מעין זו כרוך בשינוי מהותי של האופן שבו המערכת הטיפולית הביתית נתפסת, תוך יישום תפיסות מן החשיבה הפמיניסטית, אשר יובילו להכרה חברתית בערכה המהותי של פעילות הטיפול הביתי ולראייתה כפעילות יצרנית הראויה לתגמול הולם. בתמיכה זו מגולמת למעשה הכרה בחובה החברתית הרחבה להיערך לתמיכה בעשייה הכרוכה במטלות החברתיות הנעשות לרוב על־ידי נשים המורגלות לעשותן ללא תשלום. בתמיכה הציבורית במערכת הטיפולית הביתית כרוכה אם כן הגדרה מחודשת ורחבה של המושג "פעילות יצרנית", הכוללת לא רק פעילות שמניבה רווח כלכלי "טהור", כי אם גם פעילות שתורמת לחברה באופן אחר, דוגמת זו של המערכת טיפולית הביתית, אשר מקדמת את בריאותם ואת רווחתם של הנזקקים לטיפול. תמיכה כזו יכולה להוביל לתוצאה רחבה אף יותר: בנייה מחדש של הסדר החברתי תוך ביטול אחת הדיכוטומיות המרכזיות של הקפיטליזם – ההבחנה בין ייצור לטיפול.[219]

ככלי של הספֵרה הציבורית, בכוחו של המשפט למלא תפקיד חשוב בביסוס ההכרה בערכה של המערכת הטיפולית הביתית כנורמה מחייבת. הביטוי המשמעותי ביותר של הכרה זו הוא באמצעות הכללתה במנגנונים החברתיים של הספֵרה הציבורית המעוגנים על־ידי המשפט. הכללה זו יכולה ללבוש כמה צורות, שהעיקרית מביניהן היא תמיכה כלכלית במערכת הטיפולית הביתית באמצעות הסדרה נורמטיבית מחייבת, אשר ביטוייה הם, בין היתר, בדיני המס, בדיני הרווחה ובדיני הבריאות. אכן, לאחרונה ניכרת בארץ ובעולם מגמה של הגברת התמיכה במערכת הטיפולית הביתית. עם זאת, אחת המסקנות המרכזיות העולות מן המאמר היא כי אין המשפט עושה די על־מנת להגשים מטרה חשובה זו.

נראה כי אחת הסיבות לכך היא מניעיה של אותה מגמה חדשה. המאמר מבסס את הטענה כי העלייה בתמיכה הציבורית בארץ ובעולם נובעת משינויים במבנה המשפחה הגורמים לירידה ביכולת החברתית להישען על עבודת נשים התנדבותית במסגרת הטיפול הביתי. תהליך השינוי אינו נובע אם כן מהכרה בעוולות הנגרמות לנשים כתוצאה מניצול עבודתן הביתית הבלתי־מתוגמלת או מחתירה כלשהי לשוויון. השינוי הוא כורח המציאות, מניעיו הם תועלתיים, והוא נולד כתוצאה מהיערכות טכנית למצב עובדתי נתון. הא ותו לא.

מסקנה זו עולה בקנה אחד עם תובנות מן החשיבה הפמיניסטית. מציאות שבה רק כאשר נשים אינן מספקות עוד את מלאכתן ה"מסורתית" מתחילה חשיבה כללית על חלופות לעבודתן זו ממחישה את הטענה כי תשומת־הלב הציבורית מופנית לעבודה הביתית רק כאשר דבר־מה "משתבש" והתפקוד במסגרתה "נכשל".[220] אלא שמציאות זו, שבה פוחתת אפשרותה של הספֵרה הציבורית להסתמך על הפעילות הוולונטרית הנעשית בספֵרה הפרטית, מייצרת הזדמנות לחשיבה מחדש על ההבחנה החברתית בין ייצור לטיפול. על־כן אין להפחית מחשיבות העובדה שהחברה מוכנה, ולוּ במידה מועטה, ליטול על עצמה אחריות לביצוע פעילויות שנשים מרבות לעסוק בהן ללא תשלום, ולא להפנות אצבע מאשימה כלפי נשים בשל אובדן ההטבות לחברה.[221] עם זאת, נראה כי עוד רחוקה הדרך מהטמעתם של אידיאלים פמיניסטיים, דוגמת אלה שנדונו במאמר, בחשיבה החברתית והמשפטית.

דבריה של השופטת דוידוב־מוטולה בפסק־הדין בעניין קרול מהווים אם כן חידוש עקרוני חשוב, שעשוי להוביל לשינוי מגמה בעתיד, לפחות בכל הנוגע באופן שבו יפרשו בתי־המשפט זכויות משפטיות בתחום התמיכה במערכת הטיפולית הביתית.[222] אם אכן יתרחש שינוי מגמה ברוח דבריו של בית־הדין הארצי לעבודה בעניין קרול, יהיה בכך פתח לקראת התוצאה שמאמר זה חותר אליה – יצירת תמהיל של סוגי תמיכה ציבורית במערכת הטיפולית הביתית, אשר מצד אחד יחזק את מערך הטיפול הביתי ויספק את התמיכה שתאפשר לבנות משפחה ולבני משפחה להמשיך לעסוק בפעילות המבורכת הכרוכה בו, ומצד אחר לא ישחרר את המדינה מאחריותה הציבורית כלפי המערכת הטיפולית הביתית. בדרך זו יתאפשר המשך קיומה בכבוד של המערכת הטיפולית הביתית תוך הבטחת קיומם בכבוד הן של המטפלים והן של המטופלים במסגרתה.

נראה אם כן כי המגמה הכלל־עולמית והתוכנית הישראלית להגברת התמיכה במערכת הטיפולית הביתית הן רק סנוניות ראשונות, שאולי מבשרות את בוא השינוי, אך הדרך להגשמת אידיאל התמיכה ההולמת במערכת הטיפולית הביתית עודנה רחוקה. אם מגמה זו תמשיך להתרחב, אזי כל צעד קטן בכיוון של הגדלת התמיכה הציבורית במערכת הטיפולית הביתית – יהיו מניעיו אשר יהיו – עשוי ליהפך לצעד גדול לקידום מעמדן של הנשים המטפלות הביתיות, אולם כאמור, בשלב זה לא נראה כי האידיאל הפמיניסטי הוא אשר מתניע מגמה זו. ייתכן שמתוך שלא לשמה יבוא בעתיד לשמה, אך כל עוד לא כך הם פני הדברים, טרם נאמר דיינו.

*       דוקטור למשפטים, המרכז האקדמי פרס.

תודתי נתונה לחברי מערכת מאזני משפט ולעורכים ד"ר מעיין פרל, ד"ר רועי גילבר וד"ר יחזקאל מרגלית על עבודתם המקצועית והמסורה, לקוראים האנונימיים על הערותיהם המועילות, ולעורך הלשוני על עבודתו היסודית.

[1]       ראו Christine Delphy & Diana Leonard, Familiar Exploitation: A New Analysis of Marriage in Contemporary Western Societies 77–78 (1992).

[2]       ראו פירוט, למשל, אצל John D. Arras & Nancy Neveloff Dubler, Bringing the Hospital Home: Ethical and Social Implications of High‐Tech Home Care, 24 Hastings Center Rep. Special Supplement S19 (1994).

[3]       World Health Organization, World Report on Ageing and Health 127 (2015), available at https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186463/9789240694811_eng.pdf?sequence=1 (להלן: WHO 2015).

[4]       World Health Organization, Global Strategy and Action Plan on Ageing and Health (2017), available at  (להלן: WHO 2017).

[5]       WHO 2015, לעיל ה"ש 3, בעמ' 130, וכן Ezekiel J. Emanuel et al., Assistance from Family Members, Friends, Paid Caregivers, and Volunteers in the Care of Terminally Ill Patients, 341 New Eng. J. Med. 956 (1999). על־כן עיקר ההתייחסות במאמר זה למטפלים ביתיים תהיה למטפלים מקרב המשפחה.

[6]       ראו, למשל, Andrea Kozak-Oxnard, Care and Community Empowerment: Coalition-Building between Home Care Workers and Disability Rights Activists, 35 Colum. J. Gender & L. 70 (2017). עוד ראו Emanuel et al., לעיל ה"ש 5. על שכרם הנמוך של העוסקים בטיפול ביתי בתשלום בישראל ראו Hila Shamir, Migrant Care Workers in Israel: Between Family, Market, and State, 28 Isr. Stud. Rev. 192 (2013).

[7]       ככל שמדינות מספקות מדיניות רווחה "נדיבה" יותר, היא עשויה להקל על המטפלים הביתיים ההתנדבותיים ולהפחית מהעומס המוטל על כתפיהם. על־פי נתונים שנאספו בארצות־הברית, אשר מדיניות הרווחה שהיא מספקת אינה רחבה במיוחד, רק 32% מהמטפלים ההתנדבותיים במערכת הטיפולית הביתית דיווחו כי הם נעזרים בטיפול בתשלום נוסף על הטיפול ההתנדבותי שהם מספקים. ראו NAC & AARP Public Policy Institute, Caregiving in the U.S. – 2015 Report 9 (2015), https://www.aarp.org/content/dam/aarp/ppi/2015/caregiving-in-the-united-states-2015-report-revised.pdf (להלן: Caregiving in the U.S.). ראו גם Kozak-Oxnard, לעיל ה"ש 6, בעמ' 86.

[8]       כפי שעולה גם מדבריהם של דורון ולינצ'יץ, הגורסים כי למרות קיומם של מטפלים בתשלום, המטפלים ההתנדבותיים (או כלשונם – המטפלים הלא־פורמליים) ממשיכים להוות את "עמוד־השדרה" של הטיפול הביתי. ראו ישראל דורון וגליה לינצ'יץ "הזדקנות ועבודה בישראל: החוק ועובדים המטפלים בבני משפחה זקנים" עבודה, חברה ומשפט ט 197, 200–201 (2002). ראו גם Ariela Lowenstein, Ruth Katz & Nurit Gur-Yaish, Cross-National Variations in Elder Care: Antecedents and Outcomes, in Caregiving Contexts: Cultural, Familial, and Societal Implications 93 (Maximiliane E. Szinovacz & Adam Davey eds., 2009); Svein Olav Daatland & Ariela Lowenstein, Intergenerational Solidarity and the Family–Welfare State Balance, 2 Eur. J. Ageing 174 (2005).

כאשר קיים טיפול במערכת הטיפולית הביתית בתשלום, השתתפותם של בני המשפחה בטיפול הוולונטרי אינה פוחתת, כאמור, כי אם לכל־היותר משנה את פניה. כך, למשל, מחקר שנערך בישראל מלמד כי גם כאשר קיים טיפול ביתי בתשלום, בני המשפחה ממשיכים להקדיש את מלוא מרצם לטיפול הביתי, אם כי הדגשים הטיפוליים הם יותר בניהול הטיפול הביתי ובפיקוח עליו. ראו Liat Ayalon, Family and Family-Like Interactions in Households with Round-the-Clock Paid Foreign Carers in Israel, 29 Ageing & Soc’y 671 (2009).

[9]       גלעד כהן קובץ', תמר רמות ניסקה ומאיה הרן רוזן "הביטוח הסיעודי בישראל" 7, 15 (נייר מדיניות, חטיבת המחקר של בנק ישראל, מרץ 2018)

(להלן: נייר המדיניות של חטיבת המחקר של בנק ישראל). כפי שמוסבר בנייר המדיניות, נתון זה בדבר היקף הטיפול הביתי ההתנדבותי המסופק בישראל מתבסס על עיבוד הנתונים שפורסמו במסגרת הסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לשנת 2006. ראו הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה הסקר החברתי 2006 – כולל נושא ייחודי: מטפלים ללא תמורה כספית (2008) (להלן: הסקר החברתי של הלמ"ס).

[10]      ראו, למשל, Jonathan Herring, Caregivers in Medical Law and Ethics, 25 J. Contemp. Health L. & Pol’y 1, 9–10 (2009).

[11]      ראו, למשל, את הדיון בהשוואה הבין־מדינתית אצל Lowenstein, Katz & Gur-Yaish, לעיל ה"ש 8.

[12]      Francesca Colombo et al., Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care 86 (OECD Health Policy Studies, 2011), http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/help-wanted_9789264097759-en (להלן: Help Wanted?).

[13]      ראו Nel Noddings, Moral Obligation or Moral Support for High-Tech Home Care?, 24 Hastings Center Rep. Special Supplement S6 (1994). ראו גם Hareth Al-Janabi, Joanna Coast & Terry N. Flynn, What Do People Value When They Provide Unpaid Care for an Older Person? A Meta-ethnography with Interview Follow-Up, 67 Soc. Sci. & Med. 111 (2008). יצוין כי בהקשר זה ייתכנו הבדלים בין־תרבותיים, שכן נורמות ואמונות תרבותיות משפיעות על תפיסת תפקידן של המשפחות בטיפול הביתי. ראו, למשל, Lowenstein, Katz & Gur-Yaish, לעיל ה"ש 8, בעמ' 94.

[14]      Martha Albertson Fineman, Cracking the Foundational Myths: Independence, Autonomy, and Self-Sufficiency, 8 Am. U. J. Gender Soc. Pol’y & L. 13, 19 (2000).

[15]      הרחבה בעניין החיסכון הכלכלי לקופה הציבורית ראו בתת־פרק הבא, תחת הכותרת "גורמים כלכליים".

[16]      בהמשך אפרט את הביקורת הפמיניסטית על ההבחנה בין ייצור לטיפול, המאפשרת לספֵרה הציבורית להסתמך על העבודה הוולונטרית הנעשית ללא תגמול בספֵרה הפרטית. ראו את הדיון להלן בתת־פרק ב3.

[17]      Donna L. Hoyert & Marsha Mailick Seltzer, Factors Related to the Well-Being and Life Activities of Family Caregivers, 41 Fam. Rel. 74, 74–75 (1992); Christian S. Hartog et al., End-of-Life Care in the Intensive Care Unit: A Patient-Based Questionnaire of Intensive Care Unit Staff Perception and Relatives’ Psychological Response, 29 Palliat. Med. 336 (2015).

[18]      Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine: The Rise of a Sovereign Profession and the Making of a Vast Industry 60–78, 145–157, 359–364 (1982); Erwin H. Ackerknecht, A Short History of Medicine 146 (rev. ed. 1982).

[19]      Starr, לעיל ה"ש 18, בעמ' 336.

[20]      WHO 2015, לעיל ה"ש 3, בעמ' 52–73. ראו גם WHO 2017, לעיל ה"ש 4, בעמ' 3–5.

[21]      ראו Arras & Neveloff Dubler, לעיל ה"ש 2.

[22]      השימוש בטכנולוגיות מרכזי עד כדי כך שמרכזים רפואיים נערכים לשחרור מטופלים לבתיהם גם כאשר הטיפול בהם הוא תלוי־טכנולוגיה. במרכזים רפואיים בארצות־הברית אף מכהנים בעלי תפקידים האמונים על הדרכת משפחות להיערכות לקראת שחרור לטיפול תלוי־טכנולוגיה במערכת הטיפולית הביתית. ראו Ellen Roy Elias, Nancy A. Murphy et al., Home Care of Children and Youth with Complex Health Care Needs and Technology Dependencies, 129 Pediatrics 996 (2012).

[23]      WHO 2017, לעיל ה"ש 4, בעמ' 40. על השפעת השימוש בטכנולוגיות על המערכת הטיפולית הביתית ראו Wayne L. Anderson & Joshua M. Wiener, The Impact of Assistive Technologies on Formal and Informal Home Care, 55 The Gerontologist 422 (2013).

[24]      William Ruddick, Transforming Homes and Hospitals, 24 Hastings Center Rep. Special Supplement S11 (1994).

[25]      ראו, למשל, את הנתונים המובאים על־ידי Herring, לעיל ה"ש 10, בעמ' 6, המלמדים על הערכת השווי הכלכלי העצום של הטיפול במערכת הטיפולית הביתית. על האינטרס הכלכלי הגלום בטיפול הביתי בחולים הנוטים למות ראו יעקב בכנר, שרה כרמל ויהורם זינגר "למות בבית מזווית ראייה של המשפחה המטפלת בישראל" גרונטולוגיה לב 107, 108–109 (2005).

[26]      ראו Arras & Neveloff Dubler, לעיל ה"ש 2.

[27]      ראו גם את מאמרם של Elias, Murphy et al., לעיל ה"ש 22, המתאר כיצד נהפכה ההדרכה לשימוש בטכנולוגיות הרפואיות לחלק משגרת השחרור של מטופל מהמערכת הטיפולית המוסדית אל המערכת הטיפולית הביתית. כאמור, בהמשך אדון בביקורת על האינטרסים הכלכליים הכרוכים בהישענות על המערכת הטיפולית הביתית. ראו להלן את הדיון בתת־פרק ב3.

[28]      Hilde Lindemann Nelson & James Lindemann Nelson, The Patient in the Family: An Ethics of Medicine and Families 45–49 (1995).

[29]      ארגון הבריאות העולמי רואה בתפקוד את אמת־המידה החשובה ביותר ל"הזדקנות בריאה". John R. Beard et al., The World Report on Ageing and Health: A Policy Framework for Healthy Ageing, 387 The Lancet 2145 (2016). כשם שהדבר נכון לגבי האוכלוסייה המבוגרת, כך הוא נכון לגבי כלל אוכלוסיית המטופלים במערכת הטיפולית הביתית.

[30]      על־פי מודל זה, מחלה היא סטייה מאמות־מידה נורמליות של משתנים ביולוגיים וגופניים, הניתנים למדידה מדעית. ראו Ackerknecht, לעיל ה"ש 18, בעמ' 173–174.

[31]      המודל הוצג לראשונה בשנת 1977 במאמרו רב ההשפעה של הרופא הפסיכיאטר ג'ורג' אנגל. ראו George L. Engel, The Need for a New Biomedical Model: A Challenge for Biomedicine, 196 Science 129 (1977). במאמר זה תוקף אנגל את מודל הרפואה המדעית שהיה מקובל עד אותה עת. המודל המדעי גורם לדבריו לרפואה מנוכרת, שאינה מתייחסת למטופלים כאל בני־אדם (שם, בעמ' 134). לטענתו, המודל שהוא מציע יאפשר מתן טיפול רפואי הולם יותר למטופלים (שם בעמ' 132).

יצוין כי המקום המרכזי שהמודל הביו־פסיכו־סוציאלי נותן לסביבה החברתית של המטופלים מאפשר הכללה של שיקולים הקשורים למערכת הטיפולית הביתית בתהליכי קבלת ההחלטות הטיפוליות. דוגמה לכך מהווה הספר Family-Oriented Primary Care, המהווה חלק מהחינוך הרפואי בן זמננו ברפואה המערבית. הספר עוסק בהנחיות לשילוב משפחתו של המטופל בכל שלבי הטיפול הרפואי בו. ראו Susan H. McDaniel, Thomas L. Campbell, Jeri Hepworth & Alan Lorenz, Family-Oriented Primary Care (2005). לדוגמאות נוספות ראו Jean Lugton, Communicating with Dying People and Their Relatives (2002); Thurstan Brewin & Margaret Sparshott, Relating to the Relatives: Breaking Bad News, Communication and Support (1988).

[32]      Alan Blum, Family Practice On and Off the Campus, 245 J. Am. Med. Assoc. 1560 (1981).

[33]      WONCA, The European Definition of General Practice / Family Medicine (Philip Evans ed., 2011) available at https://www.globalfamilydoctor.com/site/DefaultSite/filesystem/documents/regionDocs/European%20Definition%20of%20general%20practice%203rd%20ed%202011.pdf. נראה, אם כן, כי רפואת המשפחה מאמצת למעשה את המודל הביו־פסיכו־סוציאלי. אנגל עצמו סובר כי החדרתו של המודל הביו־פסיכו־סוציאלי תתאפשר באמצעות תחום רפואת המשפחה. ראו Engel, לעיל ה"ש 31, בעמ' 134.

[34]      Leighton E. Cluff, The Role of Technology in Long-Term Care, in The Future of Long-Term Care: Social and Policy Issues 96, 104, 107 (Robert H. Binstock, Leighton E. Cluff & Otto von Mering eds., 1996).

[35]      עפר קרן ואבי עורי "רסטרוגנזה: שם זמני" הרפואה 143, 825 (2004).

[36]      בכנר, כרמל וזינגר, לעיל ה"ש 25, בעמ' 108, וכן Bruce Jennings et al., Access to Hospice Care: Expanding Boundaries, Overcoming Barriers, 33 Hastings Center Rep. Special Supplement S1, S6 (2003).

[37]      הטיפול המקל הוא טיפול רב־תחומי שמטרתו אינה ריפוי המחלה, כי אם הקלת הכאב והסבל ושיפור איכות החיים של החולים ובני משפחותיהם. ההגדרה שניתנה לתחום טיפולי זה על־ידי ארגון הבריאות העולמי.

 הטיפול המקל הוא חלק בלתי־נפרד מהטיפול הרפואי בסוף החיים, והוא מערב רבות את בני המשפחה ואת המטפלים במערכת הטיפולית הביתית. ראו נטע בנטור ואח' דוח מחקר – ידע ועמדות של רופאים בקהילה ושל הציבור הרחב כלפי טיפול במצבי סוף החיים וטיפול פליאטיבי (מאיירס־ג'וינט־ברוקדייל, 2016) . בישראל קיים מחסור בשירותי רפואה מקילה. ראו המלצות לתכנית לאומית לטיפול פליאטיבי ומצבי סוף חיים (ג'וינט ישראל־אשל, משרד הבריאות ומאיירס־ג'וינט־ברוקדייל, 2016) www.health.gov.il/PublicationsFiles/palliativeCare_brochure.pdf. ראו גם Jennings et al., לעיל ה"ש 36, בעמ' S6.

[38]      Debra Parker Oliver et al., Patient and Family Involvement in Hospice Interdisciplinary Teams, 21 J. Palliat. Care 270 (2005).

[39]      בכנר, כרמל וזינגר, לעיל ה"ש 25, בעמ' 108–109.

[40]      WHO 2015, לעיל ה"ש 3, בעמ' 128–129; Lowenstein, Katz & Gur-Yaish, לעיל ה"ש 8, בעמ' 93.

[41]      Beard et al., לעיל ה"ש 29.

[42]      WHO 2015, לעיל ה"ש 3, בעמ' 147–149. ראו גם Kozak-Oxnard, לעיל ה"ש 6, בעמ' 95, המצביעה על מימון ציבורי בלתי־מספק של טיפול ביתי בארצות־הברית, אשר נובע, בין היתר, מהתפיסה במשפט האמריקאי שלפיה משאבים מוגבלים הם שיקול לגיטימי בהגבלת המימון של שירותי טיפול בקהילה.

[43]      האמור בפרק זה מתבסס בחלקו על גליה הילדסהימר ביואתיקה, משפט רפואי ומערכות יחסים בין־אישיים פרק 2 (חיבור לשם קבלת התואר "דוקטור לפילוסופיה", אוניברסיטת בר־אילן, התשס"ט).

[44]      ראו לעיל תת־פרק א1.

[45]      ראו, למשל, Help Wanted?, לעיל ה"ש 12, בעמ' 87.

[46]      שם, בעמ' 86–89.

[47]      על־פי נתונים שפורסמו בדוח Caregiving in the U.S., לעיל ה"ש 7, נשים מהוות 60% מהמטפלים הביתיים בארצות־הברית. ראו שם, בעמ' 16–17. לפי נתוני ה־Family Caregiver Alliance, שיעור הנשים בקרב המטפלים הביתיים הוא 66%. ראו Family Caregiver Alliance—National Center on Caregiving, Women and Caregiving: Facts and Figures, https://www.caregiver.org/women-and-caregiving-facts-and-figures (להלן: Women and Caregiving).

[48]      ראו Caregiving in the U.S., לעיל ה"ש 7, בעמ' 80.

[49]      Women and Caregiving, לעיל ה"ש 47.

[50]      ג'ני ברודסקי, שירלי רזניצקי ודניאלה סיטרון בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים: מאפייני הטיפול, עומס ותכניות לסיוע ולתמיכה ii, 2 (המרכז לחקר הזִקנה, מאיירס־ג'וינט־ברוקדייל, 2011) https://brookdale-web.s3.amazonaws.com/uploads/2018/01/508-11-Issues-in-Family-Care-REP-HEB.pdf (להלן: דוח מחקר מאיירס־ג'וינט־ברוקדייל).

[51]      הסקר החברתי של הלמ"ס, לעיל ה"ש 9, בעמ' 29.

[52]      שם, בעמ' 31.

[53]      שם, בעמ' 34. יצוין כי הדוח אינו כולל נתונים בדבר פילוח מגדרי של שעות הטיפול, משכו ותדירותו. אילו נאספו נתונים אלה, היה אפשר לקבוע באופן מדויק יותר כי שיעור העיסוק בטיפול ביתי גבוה יותר בקרב נשים.

[54]      Carers Trust, Husband, Partner, Dad, Son, Carer? A Survey of the Experiences and Needs of Male Carers 5 (2014), https://www.menshealthforum.org.uk/sites/default/files/pdf/male_carers_research_report.pdf (להלן: Experiences and Needs of Male Carers). אני מודה לד"ר רועי גילבר מהמכללה האקדמית נתניה, שהפנה את תשומת־ליבי לדוח זה. נתונים אלה עולים בקנה אחד עם הנתונים המופיעים ב־WHO 2015, לעיל ה"ש 3, בעמ' 137, וכן ב־Help Wanted?, לעיל ה"ש 12, בעמ' 86–88.

[55]      ראו בהקשר זה, למשל, Delphy & Leonard, לעיל ה"ש 1, בעמ' 115–116.

[56]      ראו שם, וכן Experiences and Needs of Male Carers, לעיל ה"ש 54, בעמ' 5.

[57]      ראו, למשל, Nidhi Sharma, Subho Chakrabarti & Sandeep Grover, Gender Differences in Caregiving Among Family—Caregivers of People with Mental Illnesses, 6 World J. Psychiatry 7, 8–9 (2016). כן ראו ננסי פרייזר "פמיניזם, קפיטליזם ועורמת ההיסטוריה" קפיטליזם ומגדר: סוגיות פמיניסטיות בתרבות השוק 393, 410 (רונה בראייר־גארב, דנה אולמרט, ארנה קזין ויופי תירוש עורכות, 2017).

[58]      כלומר, נהפכת מ"בעיה נשית" ל"בעיה טיפולית". ראו Anne-Marie Slaughter, Unfinished Business: Women, Men, Work, Family 54–57 (2015).

[59]      כפי שמתארת קרול לוין את חווייתה האישית. ראו Carol Levine, The Loneliness of the Long-Term Care Giver, 340 New Eng. J. Med. 1587 (1999). על־פי הנתונים שנאספו בארצות־הברית, כמחצית מהמטפלים הביתיים דיווחו כי לא נתנו את הסכמתם ליהפך למטפלים. ראו Caregiving in the U.S., לעיל ה"ש 7, בעמ' 22–23. יתר על כן, על־פי הנתונים בדוח זה, ככל שהזמן המושקע בטיפול הביתי עולה כן עולה גם אחוז המטפלים הביתיים המדווחים כי לא קיבלו על עצמם את מלאכת הטיפול מתוך בחירה.

[60]      ראו, למשל, Lindemann Nelson & Lindemann Nelson, לעיל ה"ש 28, בעמ' 122–123. לסקירה של מחקרים סוציולוגיים בהקשר זה ראו Sharma, Chakrabarti & Grover, לעיל ה"ש 57, בעמ' 12–13.

[61]      Hilde Lindemann Nelson & James Lindemann Nelson, Frail Parents, Robust Duties, 1992 Utah L. Rev. 747. ראו גם את דבריה של אן־מרי סלוטר על כך שנשים צריכות להשתחרר מההנחות, מההטיות ומהציפיות שהן שבויות בהן. הן עלולות אומנם לאבד את המיצב שלהן כ"נשות־על" (superwomen), אך הן עשויות להרוויח מכך הרבה. ראו Slaughter, לעיל ה"ש 58, בעמ' 169.

[62]      World Health Organization, Ethical Choices in Long-Term Care: What Does Justice Require? 7–9 (Daniel Wikler & Miriam Hirschfeld eds., 2002), 

[63]      נשים מטפלות מצליחות פחות לשלב טיפול עם פרנסה מאשר גברים מטפלים. ראו Caregiving in the U.S., לעיל ה"ש 7, בעמ' 56.

[64]      Lindemann Nelson & Lindemann Nelson, לעיל ה"ש 28, בעמ' 122–123.

[65]      Women and Caregiving, לעיל ה"ש 47. יצוין כי מטפלים ביתיים בארצות־הברית שדיווחו כי הם פועלים מתוך מחויבות, וכי הם קיבלו על עצמם את התפקיד הטיפולי מרצון, דיווחו אף הם לעיתים קרובות על מתח וקשיים הכרוכים בטיפול. ראו Caregiving in the U.S., לעיל ה"ש 7, בעמ' 23.

[66]      יעקב דרורי לב אישה – על מחלת לב ומניעה 40 (2005).

[67]      Minke Goldsteen et al., What Is It to Be a Daughter? Identities Under Pressure in Dementia Care, 21 Bioethics 1 (2007). מאמר זה מתאר את התהליך שמטפלת ביתית עוברת מרגע שהמטפלים המקצועיים רואים בה שותפה להענקת הטיפול הרפואי כתהליך מורכב של שינוי זהות.

[68]      Susan B. Apel, Privacy in Genetic Testing: Why Women Are Different, 11 S. Cal. Interdisc. L.J. 1, 20 (2001). ראו גם Kozak-Oxnard, לעיל ה"ש 6, בעמ' 86.

[69]      Claire Noël-Miller, Longitudinal Changes in Disabled Husbands’ and Wives’ Receipt of Care, 50 The Gerontologist 681 (2010). יודגש כי מחקר זה התמקד כנראה בזוגיות הטרוסקסואלית, וייתכנו ממצאים אחרים במחקרים הבוחנים זוגיות חד־מינית.

[70]      כאשר מדובר בסיוע בין־דורי של ילדים להוריהם, בנותיהן של המטופלים במערכת הטיפולית הביתית מספקות סיוע רב יותר מאשר בניהם של המטופלים. ראו Daatland & Lowenstein, לעיל ה"ש 8, בעמ' 176.

[71]      לנתונים בדבר תוחלת החיים של נשים לעומת גברים, ולגבי הפערים הכלכליים בין נשים לגברים המשפיעים על יכולתן של נשים ליהנות מטיפול ביתי, ראו Women and Caregiving, לעיל ה"ש 47.

[72]      ראו ה"ש 42 לעיל והטקסט שלידה, וכן את הפירוט הנרחב בפרק ג להלן.

[73]      למשל, דנה פריבך־חפץ וגילה שטופלר "בין אהבה לצדק: משוויון לנשים במשפחה ועד מדינת הרווחה" עבודה, חברה ומשפט יב 261 (2010). מרתה פיינמן מסבירה כי בדרך זו מתקבעת פעילות העבודה הביתית כשקופה לעין הציבורית וכבלתי־ראויה לתגמול. ראו Martha Albertson Fineman, The Neutered Mother, The Sexual Family and Other Twentieth Century Tragedies 162 (1995).

[74]      Susan Moller Okin, Justice, Gender, and the Family 10–11, 75, 88, 126 (1989). טענה ברוח זו מעלה גם מרתה פיינמן, הגורסת כי קיומה של אותה “assumed family” מסווה את התלות של החברה בכללותה ושל המוסדות החברתיים הציבוריים בפרט בפעילות הוולונטרית והבלתי־מתוגמלת הנעשית במסגרת המשפחה הפרטית. ראו Albertson Fineman, לעיל ה"ש 14, בעמ' 15.

[75]      ראו Joan C. Tronto, Moral Boundaries: A Political Argument for an Ethic of Care 116–119, 157–166, 174 (1993).

[76]      שם. ראו גם Nancy Fraser & Rahel Jaeggi, Capitalism: A Conversation in Critical Theory 33 (2018). יודגש כי לצד הדיכוי המגדרי קיימות גם צורות דיכוי אחרות, כגון דיכוי על רקע גזע (ראו, למשל, שם, בעמ' 40), אולם הדיון בצורות הדיכוי האחרות חורג ממסגרת הדיון במאמר זה, המתמקד כאמור בפן המגדרי.

[77]      שם, למשל בעמ' 48–60. יצוין כי פרייזר מצביעה על הבחנות נוספות שהמערכת הקפיטליסטית מושתתת עליהן, אך הדיון בהן חורג ממסגרת הדיון במאמר זה.

[78]      ראו Delphy & Leonard, לעיל ה"ש 1, בעמ' 80–88.

[79]      כך, למשל, מערכת הרווחה יכולה להכיר בעוסקים במלאכת הטיפול הביתי כזכאים לגמלת הבטחת הכנסה ולגמלאות נוספות מאת הביטוח הלאומי. ראו להלן דיון נרחב באפשרויות אלה בתת־פרק ג3. לדיון בתמיכות אלה במשפט הישראלי ראו להלן פרק ד.

[80]      שירי רגב־מסלם מדגימה טענה זו באמצעות תהליכי השינוי שחלו ביחסה של מערכת הרווחה הישראלית לקצבות הילדים ממערכת נדיבה התומכת בנשים העוסקות בעבודת הטיפול הביתי בילדים למערכת מצומצמת המדגישה יותר את ערך יציאתן לעבודה. שינוי זה משקף לדבריה מעבר משיח הרואה בטיפול בילדים תרומה חברתית לשיח הרואה בו פעולה חיצונית לחברה. ראו שירי רגב־מסלם "שינויים במדינת הרווחה ובגבולות האזרחות: הדרתן של נשים עניות" עבודה, חברה ומשפט יד 115 (2015). מכאן ניתן ללמוד גם על ההערכה כלפי עבודת הטיפול הביתי בכללותה: מערכת רווחה התומכת בעבודות הטיפול הביתי רואה בה עבודה בעלת ערך חברתי, ואילו מערכת רווחה שאינה תומכת בעבודות אלה רואה בהן עניין פרטי אשר חיצוני לחברה.

[81]      Nancy Fraser, Justice Interruptus: Critical Reflections on the “Postsocialist” Condition 41–66 (1997) (פורסם גם ב־Nancy Fraser, Fortunes of Feminism: From State-Managed Capitalism to Neoliberal Crisis 111–138 (2013)) (להלן: Fraser, Justice Interruptus). פרייזר מבקרת את מדיניות הרווחה של מדינות רבות באמצע המאה העשרים, אשר אשררו לטענתה נורמות של המשפחה הממוגדרת ועודדו את רעיון "המשכורת המשפחתית" (“family wage”), שלפיו הגבר מפרנס, ומשכורתו מאפשרת לאישה ליטול את האחריות לטיפול הביתי. אשרור זה בא לידי ביטוי במנגנוני הרווחה, אשר בדרכים שונות עודדו הדרת נשים משוק התעסוקה, על־מנת שהן יישארו בביתן ויהיו מופקדות על מלאכת הטיפול.

[82]      לתיאור התהליך בישראל ראו אורלי בנימין "קפיטליזם, מיקומים מוצלבים ומדינת הרווחה" קפיטליזם ומגדר: סוגיות פמיניסטיות בתרבות השוק 45, 48 (רונה בראייר־גארב, דנה אולמרט, ארנה קזין ויופי תירוש עורכות, 2017).

[83]      רגב־מסלם מסבירה במאמרה כיצד השיח הליברלי בישראל השפיע על הערך שהמדינה מייחסת לעבודה בשכר, והוביל כתוצאה מכך לקיצוץ ברווחה. ראו רגב־מסלם, לעיל ה"ש 80, למשל בעמ' 122.

[84]      עוד מסבירה פרייזר כי אידיאל "המשפחה בעלת שני המפרנסים" החליף את אידיאל "המשכורת המשפחתית". ראו פרייזר, לעיל ה"ש 57, בעמ' 401 ו־405. ראו גם Nancy Fraser, Contradictions of Capital and Care, 100 New Left Rev. 99 (2016).

[85]      יודגש כי פרייזר מצביעה על תוצאה נוספת, והיא שבעוד נשים ממעמד נמוך עושות את עבודת הטיפול הביתי בעצמן, גוברת הסתמכותן של נשים המשולבות בשוק התעסוקה על עבודה בתשלום של נשים אחרות ממעמד נמוך, אשר מעבירות בעצמן את האחריות הטיפולית בביתן שלהן לנשים ממעמד נמוך עוד יותר, שהן על־פי־רוב מהגרות אתניות המועסקות במשכורות נמוכות. באופן זה מתווסף על המימד המגדרי גם מימד מעמדי ואתני. ראו Fraser & Jaeggi, לעיל ה"ש 76, בעמ' 169–171. פרייזר מכנה תופעה זו “care gap”. ראו Fraser, לעיל ה"ש 84, בעמ' 114.

[86]      Fraser & Jaeggi, לעיל ה"ש 76, בעמ' 66–72; Fraser, לעיל ה"ש 84.

[87]      ברוח זו ממליצה הוועדה הפועלת מכוח האמנה בדבר ביטול אפליה נגד נשים לצורותיה (CEDAW) לעודד מדינות לערוך מחקרים על־מנת למדוד את ערכה של העבודה הביתית הבלתי־מתוגמלת, ולבחון דרכים להכללת פעילות זו בתל"ג. ראו אמנה בדבר ביטול אפליה נגד נשים לצורותיה, כ"א 31, 179 (נפתחה לחתימה ב־1979) (אושררה ונכנסה לתוקף ב־1991); Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women, adopted 18 Dec. 1979, G.A. Res. 34/180, U.N. GAOR, 34th Sess., Annex, 1, U.N. Doc. A/34/830 (1980) (entered into force 3 Sept. 1981) General Recommendation No. 17 (tenth session, 1991), available at https://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/recommendations/recomm.htm#recom17. מרתה נוסבאום רואה המלצה זו כרצויה, אך סבורה כי היא בלתי־ניתנת לאכיפה: Martha C. Nussbaum, Women’s Progress and Women’s Human Rights, 38 Hum. Rts. Q. 589, 610 (2016).

[88]      Fraser & Jaeggi, לעיל ה"ש 76, בעמ' 223; Fraser, לעיל ה"ש 84, בעמ' 116–117. דלפי וליאונרד מציעות להחליף את הדיכוטומיה ברצף. הן תומכות את הצעתן בעובדה שיש משפחות שעוסקות גם בצריכה וגם בייצור, באופן המוכיח כי הדבר אפשרי. ראו Delphy & Leonard, לעיל ה"ש 1, בעמ' 85; Christine Delphy, Close to Home: A Materialist Analysis of Women’s Oppression 75 (2016) (1984).

[89]      John Hardwig, What About the Family? The Role of Family Interests in Medical Decision Making, 20(2) Hastings Center Rep. 5 (1990); Katherine O’Donovan & Roy Gilbar, The Loved Ones: Families, Intimates and Patient Autonomy, 23 Legal Stud. 332 (2003). ראו גם Michal Itzhaki, Galya Hildesheimer, Sivia Barnoy & Michael Katz, Family Involvement in Medical Decision-Making: Perceptions of Nursing and Psychology Students, 40 Nurse Educ. Today 181 (2016). כן ראו רועי גילבר "מעורבות המשפחה בתהליך קבלתן של החלטות רפואיות בנוגע לחולה בגיר בעל כשרות משפטית: היבטים ביואתיים ומשפטיים" בכרך זה.

[90]      ראו כל האסמכתאות שם.

[91]      המעוגן במשפט הישראלי בחוק זכויות החולה, התשנ"ו־1996.

[92]      ראו, למשל, Herring, לעיל ה"ש 10, בעמ' 25–33.

[93]      הכרה משפטית במערכת הטיפולית הביתית בהקשר זה תבחן אם כן דרכים להרחבת המודל המשפטי באופן שיקנה מעמד גם לעוסקים בטיפול הביתי במערכת קבלת ההחלטות הרפואיות של המטופלים, ויאזן כראוי בין האינטרסים של המטופלים לבין אלה של המטפלים במערכת הטיפולית הביתית. הרחבה בעניין זה ובחינת אפשרויות למודלים משפטיים חלופיים חורגות ממסגרת מאמר זה.

[94]      כפי שמסבירים דורון ולינצ'יץ, מטרתה של חקיקה זו היא לצמצם את ההתנגשות בין מחויבותם של המטפלים הביתיים למקום העבודה לבין מחויבותם למלאכת הטיפול הביתי. ראו דורון ולינצ'יץ, לעיל ה"ש 8, בעמ' 205.

[95]      Help Wanted?, לעיל ה"ש 12, בעמ' 122–127. גם ארגון הבריאות העולמי ממליץ לאפשר היעדרות מהעבודה למטפלים ביתיים שגם מועסקים בשוק העבודה. ראו WHO 2017, לעיל ה"ש 4, בעמ' 39.

[96]      Nicole Buonocore Porter, Why Care About Caregivers? Using Communitarian Theory to Justify Protection of “Real” Workers, 58 Kan. L. Rev. 355 (2010).

[97]      דורון ולינצ'יץ, לעיל ה"ש 8, בעמ' 216.

[98]      שאלה זו, כמו־גם שאלת ה־special treatment stigma, נשאלות גם בהקשרים נוספים של דיני העבודה, אך הרחבת הדיון בהן חורגת ממסגרת מחקר זה.

[99]      Help Wanted?, לעיל ה"ש 12, בעמ' 132.

[100]     ראו, למשל, דורון ולינצ'יץ, לעיל ה"ש 8, בעמ' 204–205.

[101]     בהקשר זה ראו גם את דבריהן של יעל חסון וּולריה סייגלשיפר, הטוענות כי הפחתת מס עלולה להוביל דווקא להגדלת אי־השוויון בהכנסות בין נשים לגברים. ממשלות משתמשות במיסים למימון שירותים ציבוריים, והפחתת המס מצמצמת את יכולותיהן לממן שירותים אלה, כך שבסוף נשים הן שנאלצות להעניק את השירותים שהממשלה מקצצת במסגרות המשפחתיות. ראו יעל חסון וּולריה סייגלשיפר "לתוך הזרם המרכזי: הטמעת חשיבה מגדרית במדיניות הכלכלית" קפיטליזם ומגדר: סוגיות פמיניסטיות בתרבות השוק 64, 67–70 (רונה בראייר־גארב, דנה אולמרט, ארנה קזין ויופי תירוש עורכות, 2017).

[102]     יפן היא אחת המדינות החלוצות בתחום זה. היא מספקת לתושביה מערכת תמיכה שנחשבת המקיפה ביותר בעולם, ואשר כוללת שירותים בעין של טיפול ביתי הניתנים לכל באופן שוויוני ובלא תלות בגובה ההכנסה של בני המשפחה. ראו Nanako Tamiya et al., Population Ageing and Wellbeing: Lessons from Japan’s Long-Term Care Insurance Policy, 378 Lancet 1183 (2011).

[103]     ראו לעיל ה"ש 8 והטקסט שלידה.

[104]     בהקשר זה יוער כי לצד הסוגיות הנדונות במאמר זה יש להידרש גם לאתיקה של העסקת מטפלים בתשלום, בהינתן שרוב המטפלים האלה הם נשים עניות, שמחליפות נשים פריווילגיות, ואשר נאלצות אף הן להעביר את הטיפול הביתי שהן עצמן מחויבות לו לנשים עניות עוד יותר, בדרך־כלל מהגרות ממדינות עניות, באופן שיוצר כאמור את מה שפרייזר מכנה “care gap”. ראו Fraser, לעיל ה"ש 84, בעמ' 114. כן ראו Fraser & Jaeggi, לעיל ה"ש 76, בעמ' 87. כאמור, דיון במטפלים המועסקים בתשלום במערכת הטיפולית הביתית חורג ממסגרת הדיון במאמר זה, וכאן אסתפק רק בהדגשת הצורך בתשלום הולם ומכבד בגין עבודה חשובה זו.

[105]     ראו, למשל, Kozak-Oxnard, לעיל ה"ש 6, וכן WHO 2015, לעיל ה"ש 3, בעמ' 137–140.

[106]     Herring, לעיל ה"ש 10, בעמ' 15–20.

[107]     יצוין כי היקף התמיכה משתנה ממדינה למדינה. ראו Help Wanted?, לעיל ה"ש 12, בעמ' 132–137. על־פי דוח זה, ראויות לציון במיוחד תוכניות התמיכה הקיימות בהולנד ובצרפת. ראו שם, בעמ' 52.

[108]     WHO 2015, לעיל ה"ש 3, למשל בעמ' 140–142. כן ראו WHO 2017, לעיל ה"ש 4, בעמ' 39.

[109]     Martha Minow, Who’s the Patient?, 53 Md. L. Rev. 1173, 1179 (1994).

[110]     WHO 2015, לעיל ה"ש 3, למשל בעמ' 131.

[111]     שם, בעמ' 147–149. ראו גם Kozak-Oxnard, לעיל ה"ש 6, בעמ' 95, המצביעה על מימון ציבורי בלתי־מספק של טיפול ביתי בארצות־הברית, אשר נובע, בין היתר, מהתפיסה במשפט האמריקאי שלפיה משאבים מוגבלים הם שיקול לגיטימי בהגבלת המימון של שירותי טיפול בקהילה.

[112]     ס' 3 ו־3א לחוק לתיקון דיני המשפחה (מזונות), התשי"ט־1959 (להלן: חוק המזונות).

[113]     ראו ס' 2, 4 ו־5 לחוק המזונות והמגבלות המפורטות בהם. עם זאת, כאמור, הגם שקיימת חובת תמיכה חוקית, התביעות המוגשות למימושה הן מעטות ככל הנראה. ראו דוח מחקר מאיירס־ג'וינט־ברוקדייל, לעיל ה"ש 50, בעמ' 46–47.

[114]     חובה זו מעוגנת בס' 2 לתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד־1994. להרחבה בעניין זה ראו להלן תת־פרק ד2.

[115]     ס' 1 לחוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת בן זוג), התשנ"ח־1998. בגין טיפול של הורה בילד חולה שהוא קטין, עובד רשאי לנצל עד שמונה ימי מחלה בשנה, וזאת לפי ס' 1 לחוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת ילד), התשנ"ג־1993; ובגין טיפול של הורה בילד עם מוגבלות (אף אם מדובר בבגיר), עובד רשאי לנצל עד שמונה־עשר ימי מחלה בשנה, לפי ס' 1ב לחוק זה.

[116]     היקף הזכאויות הורחב בכמה תיקוני חקיקה מן השנים האחרונות לגבי עובדים המטפלים בבני משפחה בנסיבות חריגות, כגון כאשר מדובר בהורה יחידני. ראו ס' 1א לחוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת ילד).

[117]     ס' 1א לחוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת בן זוג). כאשר מדובר בקטין, הזכאות המְרבּית המוכרת היא של מאה ועשרה ימי מחלה לעובד שהוא הורה יחידני המטפל בילד קטין החולה במחלה קשה או ממארת, וזאת על־פי ס' 1א לחוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת ילד).

[118]     בחודש אוקטובר 2017 הונחה אומנם על שולחן הכנסת הצעת חוק פרטית להרחיב את הזכאות לשנים־עשר ימים במקרה של עובד שהוא בן יחיד של ההורה הנזקק לטיפול, אולם היא לא הבשילה להמשך הליכי חקיקה. ראו הצעת חוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת הורה) (תיקון – הרחבת הזכאות לבן יחיד), התשע"ח־2017, פ/4620/20, main.knesset.gov.il/Activity/Legislation/Laws/Pages/LawBill.aspx?t=lawsuggestionssearch&lawitemid=2020665.

[119]     ההסדרים הללו מעוררים שאלה נוספת: מדוע המשפט הישראלי מקנה לטיפול במחלה ממארת עדיפות על טיפול במחלות קשות ובמצבים קשים אחרים?

[120]     ס' 6 לחוק פיצויי פיטורים, התשכ"ג־1963, ותק' 11 לתקנות פיצויי פיטורים (חישוב הפיצויים והתפטרות שרואים אותה כפיטורים), התשכ"ד־1964.

[121]     ס' 8(ד) לחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח־1998.

[122]     Help Wanted?, לעיל ה"ש 12, בעמ' 122–127.

[123]     דורון ולינצ'יץ, לעיל ה"ש 8, בעמ' 210–213.

[124]     ס' 33.257 לתקשי"ר (תקנון שירות המדינה). את הוועדה ממנה נציב שירות המדינה, ומוקנה לה שיקול דעת רחב באישור בקשות מסוג זה, אולם אישורה מותנה בכך שיתרת ימי החופשה של העובד לניצול באותה שנה לא תעלה על עשרים ושניים יום.

[125]     מדינת ישראל, נציבות שירות המדינה, אגף בכיר הדרכה, השכלה ורווחה, חוזר מס' רו-17-(10) של מנהלת תחום בכיר (רווחה) "עובדים המטפלים בבני משפחה (CareGivers)" (2.7.2017), www.gov.il/BlobFolder/policy/revacha10-2017/he/revacha10-2017.pdf. כן ראו מדינת ישראל, נציבות שירות המדינה, אגף בכיר הדרכה, השכלה ורווחה, חוזר מס' 31/2019 "עובדים שהם בני משפחה מטפלים (caregivers) – הנחיית נציב" (2.10.2019), www.gov.il/BlobFolder/policy/directive-31-2019/he/directive-31-2019.pdf.

[126]     בהקשר זה יש לציין את חברת טבע תעשיות פרמצבטיות בע"מ (להלן: חברת טבע), אשר באתר הבית שלה מופיעה לשונית הנקראת "דואגים למטפלים", המספקת מידע נרחב למטפלים ביתיים. ראו www.teva.co.il/caregivers/. ב־26 ביוני 2019 קיימה החברה יום־עיון בנושא "דואגים למטפלים" (להלן: יום־העיון "דואגים למטפלים"), שבו הצהיר מנכ"ל חברת טבע אבינעם ספיר כי לחברה יש מדיניות פנים־ארגונית המבקשת להכיר בעובדים המטפלים בבני משפחה ולתת מענה לצורכיהם. עוד הוא ציין כי חברת טבע שואפת להציב בהקשר זה סטנדרט חדש לשוק העבודה בישראל.

[127]     ראו גם דורון ולינצ'יץ, לעיל ה"ש 8, בעמ' 241, הטוענים כי החקיקה בתחום התמיכה התעסוקתית מעודדת משפחות ליטול על עצמן את נטל הטיפול בבני משפחה.

[128]     Fraser, לעיל ה"ש 84, למשל בעמ' 114; Fraser & Jaeggi, לעיל ה"ש 76, בעמ' 84.

[129]     Frances F. Olsen, The Myth of State Intervention in the Family, 18 U. Mich. J. L. Reform 835, 848, 851 (1985).

[130]     ס' 22(ה) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

[131]     ס' 2 לתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

[132]     חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 8/2018 "סיוע במימון האשפוז הסיעודי הכרוני" (21.3.2018) www.health.gov.il/hozer/MK08_2018.pdf, אשר החליף את חוזר המנכ"ל משנת 2005: חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 24/05 "מימון האשפוז הסיעודי הכרוני על־ידי המתאשפז/ת, בן/בת הזוג, ובנים/בנות של המתאשפז" (23.5.2005) www.health.gov.il/hozer/mk24_2005.pdf.

[133]     בג"ץ 4613/03 שחם נ' שר הבריאות, פ"ד נח(3) 385 (14.6.2004).

[134]     זאת, כחלק מ"תוכנית הסיעוד הלאומית". ראו בהרחבה להלן בה"ש 144–150 ובטקסט שלידן.

[135]     חריג להדרתה של המערכת הטיפולית הביתית מתחולתם של דיני הבריאות הוא ההוראה בס' 23(ב) לחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו־2005, המכירה בזכות לטיפול סוציאלי ולטיפול מקל הן לחולה הנוטה למות עצמו והן לבני משפחתו. זכות זו מוגבלת אומנם אך ורק לתקופת שהייתו באשפוז של המטופל הנוטה למות, אולם חשיבותה נעוצה בכך שהיא מכירה גם במשפחה – ולא רק במטופל עצמו – כזכאית לזכויות על־פי החוק, ושהקושי שהמשפחה מתמודדת עימו מקבל ביטוי בהסדר המשפטי.

[136]     השתתפות זו מוענקת ישירות למטופלים, ולא למטפלים במערכת הטיפולית הביתית, והיא אינה תלויה במבחני הכנסה, אך הזכאות לה ניתנת לתקופה מוגבלת של חמש שנים בלבד. ראו הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו־2015.

[137]     ס' 45 לפקודת מס הכנסה [נוסח חדש]. הזכאות מותנית במגבלות המפורטות בסעיף.

[138]     ס' 44 לפקודת מס הכנסה. הזכאות מותנית במגבלות המפורטות בסעיף.

[139]     ראו לעיל ה"ש 99–101 והטקסט שלידן.

[140]     ס' 2(א)(7) לחוק הבטחת הכנסה, התשמ"א־1980.

[141]     תק' 3(א)(3) לתקנות הבטחת הכנסה, התשמ"ב־1982.

[142]     כמפורט בחוק הבטחת הכנסה ובתקנות שהותקנו על־פיו.

[143]     לא זו בלבד שהזכאות של מטפלים ביתיים להבטחת הכנסה המוכרת בחוק היא מצומצמת כשלעצמה, היא אף פורשה באופן מצומצם עוד יותר על־ידי בית־הדין הארצי לעבודה. בפסק־הדין בעניין מנחם (דב"ע (ארצי) תשן/04-39 המוסד לביטוח לאומי – מנחם, פד"ע כא 490) לא הוכרה זכאותה לגמלת הבטחת הכנסה של מטפלת ביתית, משום שזמן הטיפול הביתי שלה התחלק בין הטיפול בבנה לבין הטיפול באמה, ואף לא אחד מהמטופלים הללו נזקק כשלעצמו להשגחה תמידית. בית־הדין לא הכיר בעובדה שהטיפול בשניהם במצטבר עלה כדי השגחה תמידית, והעדיף להיצמד לפרשנות הדווקנית של לשון החוק והתקנות. בהקשר זה ראו גם פריבך־חפץ ושטופלר, לעיל ה"ש 73, בטקסט שליד ה"ש 3 למאמרן.

[144]     כפי שיורחב בהמשך, תכליתו של חוק הבטחת הכנסה היא למנוע מצב שבו אדם מגיע לידי מחסור הפוגע בזכותו לקיום בכבוד. ראו דיון בבג"ץ מחויבות להלן ליד ה"ש 199.

[145]     עקרונות הזכאות לקצבת סיעוד מעוגנים בפרק י לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה־1995 (להלן: חוק הביטוח הלאומי), וכן בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (מבחני הכנסה לקביעת הזכות לגימלת סיעוד ושיעורה), התשמ"ח־1988 (להלן: תקנות ביטוח סיעוד).

[146]     זאת, במצב שבו בן המשפחה מטפל בזכאי ומתגורר עימו, כאמור בס' 6 לתקנות ביטוח סיעוד. ראו גם נייר המדיניות של חטיבת המחקר של בנק ישראל, לעיל ה"ש 9, בעמ' 18.

[147]     עוד כולל הסל שירותי ביקור במרכז־יום לקשיש, הספקת מוצרי ספיגה, שירותי כביסה ומנוי חודשי לשירותי השגחה (לחצן מצוקה). ראו פירוט אצל מבקר המדינה דוח ביקורת מיוחד: טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם 21–22 (2017) (להלן: דוח מבקר המדינה).

[148]     בבג"ץ 7217/95 עמותת חברות הסיעוד בישראל נ' המוסד לביטוח לאומי, פ"ד נא(3) 561 (1997), נקבע כי עריכת מכרז לבחירת נותני שירותים נובעת מחובתו של המוסד לביטוח לאומי, כאחראי על כספי ציבור, לייצר אמצעי בקרה על דרכי השימוש בכספים המיועדים לסיעוד.

כאשר ניתנים שירותי סיעוד בעין, קצבת הסיעוד משולמת ישירות למי שנותן את שירותי הסיעוד, ולא לזכאי. ראו ס' 225(ב) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה־1995.

[149]     ס' 225א ובמיוחד ס' 225א(ה) לחוק הביטוח הלאומי. ראו גם איגרת 194 של המוסד לביטוח לאומי – אגף סיעוד "קירבת משפחה בין מטפל וזקן" (22.2.2009), שלפיה יש להעמיק את הבדיקה לגבי קִרבה משפחתית ולהימנע מהעסקת בן משפחה כמטפל בזקן.

[150]     ראו בהקשר זה Ruth Halperin-Kaddari, Women in Israel: A State of Their Own 98–99 (2004).

[151]     בתחילה הופעל הסדר זה בצורה נסיונית בכמה מקומות בארץ על־פי איגרת 364 של המוסד לביטוח לאומי – מינהל הגמלאות, אגף הסיעוד "אישורים להעסיק בן משפחה־מטפל" (22.4.2018) (להלן: איגרת אגף הסיעוד). אולם עד־מהרה הורחב ההסדר לכלל המדינה על־פי איגרת 375 של המוסד לביטוח לאומי – מִנהל הגמלאות, אגף הסיעוד "אישור בן משפחה־מטפל כזכאי לגמלת סיעוד" (1.8.2018), ומאותה עת כל זכּאֵי קצבת הסיעוד רשאים לנצל את קצבת הסיעוד כאשר בני משפחתם מטפלים בהם בתשלום כמועסקים על־ידי אחד מנותני השירותים.

אישור זה נועד כאמור לעקוף את האיסור החוקי החל על העסקת בן משפחה כמטפל ישירות על־ידי המטופל הזכאי לקצבת הסיעוד, באפשרו העסקת בן משפחה באמצעות נותן השירותים מטעם המוסד לביטוח לאומי. מכיוון שהוא עומד בסתירה לרוחו של סעיף החקיקה הראשית האוסר שימוש בקצבת הסיעוד לשם העסקת בן משפחה כמטפל, מידת חוקיותו מוטלת בספק. בהיבטים נוספים של הסדר זה אדון באופן ביקורתי בהמשך.

[152]     לאחרונה אף נעשה ניסיון לעגן הסדר זה בחקיקה ראשית, וזאת במסגרת הצעת חוק הביטוח הלאומי (תיקון – סיעוד על ידי בן משפחה), התש"ף־2019, פ/777/23. על־פי דברי ההסבר של הצעת החוק, תכליתו העיקרית היא "להביא לחיזוק ערכי המשפחה במדינת ישראל. המדינה מחויבת לאזרחיה ועליה לאפשר לאדם לבחור את האדם שיסעד אותו ולא לחייבו להכניס אדם זר לביתו". עולה אפוא כי הצעת חוק זו, בדומה למרבית מדיניות הרווחה הישראלית, מכוונת אף היא להגשמת האינטרס של המטופלים במערכת הטיפולית הביתית, ואין היא באה למענם של המטפלים. אני מודה לד"ר חזי מרגלית מהמכללה האקדמית נתניה, אשר הפנה את תשומת־ליבי להצעת חוק זו.

[153]     כמפורט באיגרת אגף הסיעוד, לעיל ה"ש 151. האיגרת מוסיפה ומפרטת כי מחסור זה במטפלות (האיגרת עצמה נוקטת לשון נקבה) נובע מן המעבר שהנהיג המוסד לביטוח לאומי לדיווח על שעות הנוכחות של המטפלות באמצעות מערכת רישום נוכחות המחייבת החתמת שעון נוכחות. בשל התנגדותן של חלק מהמטפלות לדיווח זה נוצר מחסור חמור במטפלות. יצוין כי המוסד לביטוח לאומי נדרש לאכוף את חובת דיווח השעות על־ידי מבקר המדינה, בשל התופעה שכונתה על־ידיו "גנֵבת שעות" על־ידי המועסקים כמטפלים, אשר אפשרה להם לקבל תשלום בגין שעות שהם לא עבדו בהן בפועל. ראו דוח מבקר המדינה, לעיל ה"ש 147, בעמ' 47 ו־60–62.

[154]     תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט־1978.

[155]     "הטיפול באזרח וותיק בביתו ובקהילה" מדינת ישראל / משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים – הוראות והודעות 4.4 (התשע"ז).

[156]     להרחבה בעניין הזכאות להעסקת עובד זר כמטפל ראו Shamir, לעיל ה"ש 6. מפאת קוצר היריעה לא אדון במסגרת מאמר זה בהיבטים השונים של העסקת עובדי סיעוד זרים בתנאים ירודים, באופן המבטא דיכוי הן על רקע של מגדר והן על רקע של מוצא ושיוך אתני.

[157]     בהבשלה מלאה התוכנית צפויה להביא לידי עלייה של 17% בהוצאה הציבורית על סיעוד. ראו נייר המדיניות של חטיבת המחקר של בנק ישראל, לעיל ה"ש 9, בעמ' 8.

[158]     "פרטי התוכנית הלאומית לקידום הטיפול הסיעודי במדינת ישראל" משרד הבריאות (22.11.2017) www.health.gov.il/NewsAndEvents/SpokemanMesseges/Pages/22112017_1.aspx; "תכנית הסיעוד הלאומית יוצאת לדרך" משרד האוצר (20.11.2017) mof.gov.il/Releases/Pages/bituah_siudi.aspx.

[159]     החלטה 3379 של הממשלה ה־34 "תוכנית סיעוד לאומית" (11.1.2018).

[160]     במסגרת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2019), התשע"ח־2018.

[161]     קצבת הסיעוד תוכננה להתעדכן בשלוש "פעימות". נכון למועד כתיבתן של שורות אלה יצאו לפועל שתיים מהן: "הפעימה הראשונה" החלה את דרכה ביום 1.1.2019, ו"הפעימה השנייה" – ביום 1.1.2020.

[162]     חוזר 8/2018 של מנכ"ל משרד הבריאות "סיוע במימון האשפוז הסיעודי הכרוני" (21.3.2018) www.health.gov.il/hozer/MK08_2018.pdf.

[163]     ס' 225ה(א) לחוק הביטוח הלאומי.

[164]     ס' 225ה(ב) לחוק הביטוח הלאומי.

[165]     לדברי מנכ"ל משרד הבריאות משה בר־סימן־טוב ביום־העיון "דואגים למטפלים", לעיל ה"ש 126, הסכם לגבי המשך יישומה של תוכנית הסיעוד הלאומית לא נחתם בשל ההחלטה על הקדמת הבחירות לכנסת ה־22 מיום 30.5.2019, עם קבלתו של חוק התפזרות הכנסת העשרים ואחת, התשע"ט־2019.

[166]     עיקר התמיכה שמטפלים ביתיים זוכים בה נובעת ממקורות שאינם ציבוריים, כגון ארגון Caregivers Israel – "ארגון ללא מטרות רווח, אשר מוביל חזון שבו בני משפחה מטפלים זוכים להכרה ותמיכה, לזכויות ולכלים אשר מאפשרים להם להמשיך בתפקידם תוך שמירה על בריאותם ואיכות חייהם". ראו /אודות‑2caregivers.org.il/. כמו־כן קיימות כאמור יוזמות וולונטריות של קופות־חולים לתמיכה במטפלים, אשר בעיקר מספקות למטפלים הביתיים מידע. ראו דוח מחקר מאיירס־ג'וינט־ברוקדייל, לעיל ה"ש 50, בעמ' 60.

[167]     כפי שעולה, כאמור, מנייר המדיניות של חטיבת המחקר של בנק ישראל, לעיל ה"ש 9.

[168]     עידוד זה מתקיים במישרין בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר מעודד מיצוי משאבים בספֵרה הפרטית כחלופה לאשפוז ציבורי, ובמקביל מטיל חובה על בני המשפחה להשתתף במימון העלויות של הטיפול הסיעודי במוסד. הוא מתקיים גם בעקיפין במסגרת הזכאות להבטחת הכנסה, המותנית בהעדר נכסים אישיים ומשפחתיים, וכן במסגרת הזכאות לשירותים חברתיים מטעם משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים, המוענקת אף היא בעיקר למטופלים שאינם נהנים מסיוע משפחתי. ראו לעיל תת־פרק ד4.

[169]     ראו לעיל תת־פרק ד1, וכן את הדיון בזכאות להבטחת הכנסה לעיל בתת־פרק ד4.

[170]     כדבריה של פרייזר: “Destroying its own conditions of possibility, capital’s accumulation dynamic effectively eats its own tail”. ראו Fraser, לעיל ה"ש 84, בעמ' 103. אחת הדוגמאות לכך היא הדילמה שהמשפט הישראלי מציב בפני נשים המעוניינות לשלב עבודה בספֵרה הציבורית עם טיפול במערכת הטיפולית הביתית, בהינתן שהמנגנונים המשפטיים הקיימים מנתבים אותן לוותר על הזדמנויות בשוק התעסוקה ולהתמקד במלאכת הטיפול הביתי.

[171]     Fraser & Jaeggi, לעיל ה"ש 76, בעמ' 66–67.

[172]     ראו לעיל ה"ש 42 והטקסט שלידה.

[173]     דוח מבקר המדינה, לעיל ה"ש 147, בעמ' 18–19.

[174]     שם, למשל בעמ' 67–89.

[175]     ראו לעיל ה"ש 107–108 והטקסט שלידן.

[176]     Help Wanted?, לעיל ה"ש 12, בעמ' 19 (ההדגשה הוספה).

[177]     WHO 2017, לעיל ה"ש 4, בעמ' 17 (ההדגשה הוספה).

[178]     דוח מבקר המדינה, לעיל ה"ש 147, בעמ' 74 (ההדגשה הוספה).

[179]     ראו Daatland & Lowenstein, לעיל ה"ש 8, בעמ' 174.

[180]     על הקפיטליזם הניאו־ליברלי בישראל ראו, למשל, בנימין, לעיל ה"ש 82, בעמ' 48.

[181]     Fraser & Jaeggi, לעיל ה"ש 76, בעמ' 66–67.

[182]     שם, בעמ' 223.

[183]     דוח מבקר המדינה, לעיל ה"ש 147, בעמ' 67–89.

[184]     שם, בעמ' 67.

[185]     שם, בעמ' 67.

[186]     שם, בעמ' 68.

[187]     רגב־מסלם, לעיל ה"ש 80, בעמ' 122–123. כמו־כן העניקה המדינה פטור ממבחן תעסוקה לאימהות המבקשות גמלת הבטחת הכנסה. ראו שם, בעמ' 129. פטור זה אִפשר לנשים המטפלות בילדים להישאר בבית ולהיות זכאיות לגמלת הבטחת הכנסה מבלי שיידרשו להשתתף בשוק העבודה בשכר.

[188]     שם, בעמ' 132.

[189]     Fraser, לעיל ה"ש 84, בעמ' 103.

[190]     דנה פריבך־חפץ ונטע זיו "מאבק משפטי־חברתי־תרבותי להכרה בחובות ובזכויות טיפוליות: המקרה של בג"ץ 1433/03 בחטין נ' שר האוצר" עבודה, חברה ומשפט יג 267, 270, 275 (2012).

[191]     שם, בעמ' 278–285. במסגרת הקיצוצים בתמיכה הציבורית באימהות המטפלות בילדים, בוטל הפטור ממבחן תעסוקה לאימהות לילדים מעל גיל שנתיים המבקשות זכאות לגמלת הבטחת הכנסה, באופן שחִייב אימהות, ובעיקר אימהות יחידניות, לצאת לעבוד אף אם אין להן סידור לילדיהן. ביטול הפטור האמור היה המניע למאבקה המשפטי בבג"ץ של סבטלנה בחטין, שבעקבותיו אכן שוּנה הנוהל של שירות התעסוקה ונאסרה שלילת הגמלה מהורה יחידני שיש לו קושי אובייקטיבי במציאת סידורי השגחה סבירים לילדיו. ההסכמה על שינוי הנוהל קיבלה תוקף של פסק־דין בבג"ץ 1433/03 בחטין נ' שר האוצר (פורסם באר"ש, 3.11.2008).

[192]     רגב־מסלם, לעיל ה"ש 80, בעמ' 132.

[193]     פריבך־חפץ וזיו, לעיל ה"ש 190, בעמ' 286–289.

[194]     כפי שמשתקף, למשל, בדוח מבקר המדינה, לעיל ה"ש 147, בעמ' 67–68.

[195]     חשיבה זו מאמצת את תזת החיבור האנושי המאפיינת את האתיקה של הדאגה לזולת, הנלמדת מכתביה של קרול גיליגן ושל ממשיכות/י דרכה. ראו Carol Gilligan, In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development (1982); ובגרסתו העברית – קרול גיליגן בקול שונה: התיאוריה הפסיכולוגית והתפתחות האשה (נעמי בן חיים מתרגמת, 1995). כן ראו Adelaide H. Villmoare, Feminist Jurisprudence and Political Vision, 24 Law & Soc. Inquiry 443 (1999). לאתיקה של הדאגה לזולת יש תרומה חשובה למגוון נושאים הנדונים במאמר זה, אולם מפאת קוצר היריעה הדיון בהם חורג ממסגרת המאמר.

[196]     שם.

[197]     חשיבה זו מוצעת על־ידי פרייזר, הטוענת כי המדיניות החברתית אינה צריכה לדרוש מנשים לאמץ תכונות גבריות, אלא צריכה להיערך לאידיאליזציה של תכונות נשיות, שכעת ההערכה החברתית כלפיהן פחותה בהיותן מיוחסות לנשים. ראו Fraser, Justice Interruptus, לעיל ה"ש 81, בעמ' 49. יפים לעניין זה גם דבריהן של דנה פריבך־חפץ ונטע זיו, הגורסות כי יש להכיר בשירותים המוענקים במשפחה ובקהילה כבעלי ערך כלכלי, ולא רק כבעלי משמעות רגשית, שכן הם חלק מהפעילות הכלכלית שהמדינה נבחנת ונמדדת על־פיה. ראו פריבך־חפץ וזיו, לעיל ה"ש 190, בעמ' 290.

[198]     ראו פריבך־חפץ ושטופלר, לעיל ה"ש 73. הן מוסיפות ומסבירות כי במישור הפרטי אין לנשים זכות בחירה אמיתית אם לתרום או לא לתרום למען משפחתן, ולכן התנערות המדינה מאחריותה כלפי פעולות שנשים עושות במישור הפרטי, על־ידי צמצום של מודל מדינת הרווחה, משמעה למעשה דיכוי נשים. ראו שם, בעמ' 265–272.

[199]     בג"ץ 366/03 עמותת מחויבות לשלום וצדק חברתי נ' שר האוצר, פ"ד ס(3) 464 (2005) (להלן: בג"ץ מחויבות).

[200]     הקיצוץ התקבל במסגרת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2003), התשס"ג־2002.

[201]     חוק־יסוד: כבוד האדם וחירותו, ס"ח התשנ"ב 150.

[202]     בג"ץ מחויבות, לעיל ה"ש 199, בעמ' 481.

[203]     שם, בעמ' 482.

[204]     פסיקה זו ניתנה על־ידי הנשיא ברק בדעת רוב כנגד דעת המיעוט החולקת של השופט אדמונד לוי, הטוען כי הזכות לקיום בכבוד כוללת את הזכאות לתנאי מחיה נאותים, ולא רק הגנה מפני קיום בלתי־נסבל. ראו שם, בעמ' 495. בגישתו של השופט אדמונד לוי תומך גם ברק מדינה, הטוען כי הזכות לקיום בכבוד צריכה לכלול גם זכות לתנאי מחיה נאותים, וחובה על השלטון לקבוע את סף ההכנסה והשירותים הנחוצים לשם כך. ראו ברק מדינה "הגנה משפטית על הזכות לקיום אנושי בכבוד: הזכות החוקתית ומעבר לה" עבודה, חברה ומשפט יד 227 (2015), במיוחד בעמ' 260.

יצוין כי בכתיבה מאוחרת יותר מתקרב פרופ' ברק לעבר גישתו של השופט לוי, וטוען כי המונח "קיום מינימלי בכבוד" הוא אכן ביטוי לא־מוצלח, ומציע להחליפו במונח "קיום בסיסי בכבוד", אשר מבטיח לא רק העדר מחסור קיומי, אלא רמת חיים שמאפשרת לאדם לפתח את עצמו, להגדיר את מטרותיו ושאיפותיו, ולפעול להגשמתן. ראו אהרן ברק "מורשתו של השופט אדמונד לוי והזכות לתנאי מחיה נאותים" ספר אדמונד לוי 39, 52 (אוהד גורדון עורך, 2017).

[205]     ראו להלן ליד ה"ש 212 ואילך.

[206]     בג"ץ מחויבות, לעיל ה"ש 199, בעמ' 485 (ההדגשה הוספה).

[207]     שם, בעמ' 491 (ההדגשה הוספה).

[208]     בג"ץ 10662/04 חסן נ' המוסד לביטוח לאומי, פ"ד סה(1) 782 (2012).

[209]     שם, בעמ' 844.

[210]     עב"ל (ארצי) 618/08 אורן נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם בנבו, 16.1.2011).

[211]     עב"ל (ארצי) 17457-08-14 קרול – המוסד לביטוח לאומי (17.5.2018) (להלן: עניין קרול).

[212]     שם.

[213]     שם, פס' 74 לפסק־דינה של השופטת דוידוב־מוטולה.

[214]     שם, פס' 82 לפסק־דינה של השופטת דוידוב־מוטולה.

[215]     שם, פס' 88 לפסק־דינה של השופטת דוידוב־מוטולה.

[216]     בכך דבריה של השופטת דוידוב־מוטולה משקפים את גישת האתיקה של הדאגה לזולת, שלפיה יש לייחס חשיבות מוסרית למערכות של יחסים בין־אישיים שמתקיים במסגרתן שיתוף־פעולה. ראו לעיל ה"ש 195 והטקסט שלידה.

[217]     ראו פריבך־חפץ ושטופלר, לעיל ה"ש 73, במיוחד בעמ' 287–293.

[218]     יודגש כי החידוש של פסק־הדין בעניין קרול, לעיל ה"ש 211, אשר ניתן על־ידי בית־הדין הארצי לעבודה, עומד בסתירה לאמרות־האגב העמומות של בית־המשפט העליון, כפי שנסקרו בהרחבה לעיל, ונכון למועד כתיבתן של שורות אלה הוא טרם נבחן על־ידי בית־המשפט העליון. עם זאת, הלכה זו אומצה על־ידי בית־הדין האזורי לעבודה בכמה פסקי־דין. הבולטים שביניהם הם ב"ל (אזורי י-ם) 18287-07-15 רימר – המוסד לביטוח לאומי (פורסם בנבו, 6.11.2018), וכן ב"ל (אזורי חי') 21944-03-17 דיין שרון – המוסד לביטוח לאומי (פורסם בנבו, 25.6.2018).

[219]     ראו Fraser & Jaeggi, לעיל ה"ש 76, בעמ' 223.

[220]     ראו בהקשר זה, למשל, את טענתה של קלי אוליבר כי הפעילות הביתית אינה נתפסת מראש כתומכת בפעילות הציבורית וכמאפשרת את קיומה, אולם כאשר מתגלים ליקויים בתפקודה עקב ירידת "ערכי המשפחה", היא מואשמת בדיעבד בגרימת היחלשות המוסר, שתוצאתה – תחלואי החברה. ראו Kelly Oliver, Family Values: Subjects Between Nature and Culture XIII–XVI (1997).

בכך גם מומחשת טענתה של פרייזר בדבר המבנה של מדינת הרווחה. לדבריה, מדינת הרווחה מושתתת על הנחת "המשכורת המשפחתית", שעל־פיה הגבר במשפחה מפרנס, והאישה עושה את העבודה הביתית הוולונטרית. לפיכך מדינת הרווחה נמצאת במשבר במידה רבה בגלל התפוררותו של אותו סדר מגדרי. ראו Fraser, Justice Interruptus, לעיל ה"ש 81, בעמ' 41.

[221]     ראו, למשל, Laura M. Purdy, In Their Best Interest? The Case Against Equal Rights for Children 132–133 (1992).

[222]     מובן שאין באפשרותו של בית־המשפט לקבוע נורמות מסדר ראשון, וקשה להעריך בשלב זה אם הפסיקה בעניין קרול תוביל לשינוי מגמה גם באסדרה בהקשר זה או שמא יתרחש תהליך הפוך שבו האסדרה העתידית דווקא תסתור את המסקנות העולות מפסק־הדין ותרוקן אותן מכל תוכן.